Контрактура сустава как разработать

ЛФК — Лечебная гимнастика

Контрактура коленного сустава.

ЛФК — Гимнастика при контрактуре коленного сустава.

В специальные задачи ЛГ (лечебная гимнастика) при лечении контрактур коленного сустава входит:
а) растяжение контрагированных тканей
б) укрепление мышц, растянутых вследствие контрактуры
в) увеличение подвижности коленного сустава
в) предупреждение осложнений, таких, как деформация позвоночника и плоскостопие на здоровой ноге.

Таким образом, при условии систематических занятий, лечебная гимнастика и лечебная физкультура при контрактуре коленного сустава помогут поврежденному суставу восстановить свои функции и будут в дальнейшем способствовать его укреплению.

ЛФК — Лечебная гимнастика

Контрактура локтевого сустава

ЛФК при контрактуре локтевого сустава.

Контрактура локтевого сустава представляет собой ограничение его подвижности, которое возникает в результате патологических изменений мягких тканей, функционально связанных с суставом. Другими словами, контрактура локтевого сустава резко ограничивает подвижность локтя (стягивает его) путем изменения близлежащих мягких тканей. Этот процесс, как правило, сопровождается сильной болью, и в конце концов, контрактура сустава может привести к полной неподвижности конечности.
Ограничение движений в локтевом суставе обычно развивается из-за фиброза и утолщения поврежденного капсульно-связочного аппарата при вывихах предплечья и переломах костей, которые составляют локтевой сустав.
Все контрактуры, в том числе и контрактура локтя, подразделяются на врожденные (появляются в результате наследственных пороков опорно-двигательной системы) и приобретенные, которые образуются в результате неблагоприятного воздействия внешней среды. Вследствие любой из этих форм контрактур могут произойти функциональные расстройства конечности. Таким образом, контрактура локтевого сустава делает кисть руки полностью афункциональной, из-за чего человек способен только лишь к банальному самообслуживанию и простейшей трудовой деятельности.

Причины контрактуры локтевого сустава могут быть следующие:
а) воспаления и травмы, которые могут спровоцировать начало контрактуры
б) деформация костей, составляющих локтевой сустав (под влиянием артрозов или артритов)
в) утрата эластичности связок и суставной капсулы
г) уменьшение длины мышц, которые обеспечивают движение составных элементов локтевого сустава.
Надо отметить, что при отсутствии адекватного, грамотного лечения контрактура локтевого сустава приводит к полной неподвижности конечности (анкилозу). В том случае, если болезнь развилась до этой стадии — поможет только оперативное вмешательство.

Диагностика заболевания
Основным признаком неблагоприятных процессов в локтевом суставе (образования контрактуры) является сильная боль с последующим нарушением нормальной работы конечности. Степень выраженности симптомов зависит от характера процесса (острый или хронический), а также от причин появления контрактуры, ее локализации и возраста больного. Для того, чтобы поставить точный диагноз необходимо провести полное обследование больного с использованием таких современных медицинских технологий, как МРТ, КТ и рентгенография.

Очень важная роль в лечении отводится ЛФК при контрактуре локтевого сустава , которая направлена на восстановление нормальной амплитуды движений конечности. При их использовании контрактура локтевого сустава протекает с наименьшими осложнениями: снимается болевая симптоматика, практически полностью исчезают ограничения в суставе, а также улучшается тонус ослабленных ранее мышц и происходит снабжение сустава питательными элементами
В задачи ЛФК при лечении контрактур локтевого сустава входит:
— повышение общего тонуса организма и эмоционального состояния больного
— ускорение функциональной перестройки регенерирующих тканей
— поддержание функционального уровня сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также нервно-мышечного аппарата
— восстановление силовых и скоростно-силовых возможностей нервно-мышечного аппарата
— восстановление амплитудных характеристик локтевого сустава
— растяжение контрагированных тканей
— укрепление мышц локтя, растянутых вследствие контрактуры
— восстановление координации движений
— предупреждение возможных осложнений (деформации позвоночника, развития посттравматического деформирующего артроза, нарушения кровообращения, отека, атрофии кости и мышц, остеопороза и т.п.)
— подавление патологического возбуждения.

Специальные упражнения при контрактуре локтевого сустава с использованием гимнастической палки:
1. Палка горизонтально внизу хватом за концы. Выполнять отведение больной руки в сторону, при этом подталкивая ее здоровой рукой при помощи палки. Повторить 6-8 раз.
2. Палка горизонтально внизу. Выполнить поворот палки в вертикальное положение, при этом поврежденная рука находится сверху. Затем вернуться в исходное положение. Повторить 6-8 раз.
3. Палка горизонтально внизу. Поднять палку вверх, положить ее на лопатки и вернуться в исходное положение. Повторить 6-8 раз.
4. Палка горизонтально внизу за спиной на ширине таза. Поднять палку вверх насколько это возможно, затем вернуться в исходное положение. Повторить 6-8 раз.

Физические упражнения при контрактуре локтя с использованием гимнастической стенки:
1. Стоя лицом к гимнастической стенке, поочередно выполнять перехват рук вверх на каждую рейку, затем вернуться в исходное положение. Повторить 4-6 раз.
2. Стоя лицом к стенке, руки на уровне плеч хватом сверху. Выполнять полуприседания и приседания — 4-6 раз.
3. Стоя спиной к стенке, руки хватом сверху на уровне таза. Прогнуться и вытянуть руки, затем вернутьсяв исходное положение. Повторить 4-6 раз.

Упражнения при контрактуре локтевого сустава с использованием гантелей (0,5—1 кг):
1. Выполнять сгибание и разгибание руки в локтевом суставе. Выполнить 4-6 раз.
2. Рука внизу. Медленно поднять руку, при этом плечо параллельно полу, согнуть руку в локте и медленно опустить вниз. Повторить 4-6 раз.

Лечебные упражнения при контрактуре локтя с использованием мяча (волейбольного или резинового):
1. Руки с мячом внизу. Выполнять броски вперед—вверх выпрямленными руками. Сделать 6-8 бросков.
2. Руки согнуты в локтях, мяч касается груди. Выполнять броски вперед—вверх. Сделать 6-8 бросков.
3. Руки внизу. Поднять сзади руки вверх, сгибая в локтях, при этом стараться прикоснуться мячом к лопаткам, а затем выполнить бросок через голову вперед—вверх.
Сделать 4-6 раз.
4. Стоя спиной к партнеру, руки с мячом внизу. Выполнить бросок назад через голову прямыми руками. Сделать 4-6 раз.
5. Упражнения с мячом для поврежденной руки:
а) броски вперед—вверх (4-6 раз)
б) рука согнута в локте (мяч у плеча), разгибая руку, выполнять толчки вперед-вверх (4-6 раз).
6. Взять в руки теннисный мяч. Выполнять броски теннисного мяча в стенку и ловить его хватом снизу и сверху. Сделать 6-8 бросков.

ТОП‐25 упражнений при контрактуре локтевого сустава. Восстановите работоспособность в короткие сроки

Контрактура — выраженное патологическое ограничение подвижности конечности. Являясь одним из элементов конструкции скелета человека, локтевой сустав — это объединённые одной суставной сумкой сочленения. Данная структура становится уязвимой в условиях перенагрузки. Патология нередко сопровождается болевым синдромом и нарушением деятельности опорно‐двигательного аппарата. Для профилактики развития контрактуры рекомендуется выполнять специальные упражнения, направленные на улучшение кровотока, устранение отёчности и активизацию деятельности травмированного локтевого сустава.

Эффективность лечебной физкультуры

Основным симптомом контрактуры является дестабилизация механизма двигательной активности суставов локтя и предплечья, обусловленная рубцовым стягиванием сухожилий.

Для подбора комплекса упражнений лечебной гимнастики необходимо установить причины появления контрактуры. К ним можно отнести :

1. частое получение травм различной сложности (переломы и ушибы, затрагивающие суставные поверхности), которые вызывают процесс воспаления, провоцируя развитие дерматогенной контрактуры;
2. нарушение целостности костей локтевого сустава, последующая деформация на фоне артроза или артрита;
3. снижение уровня эластичности суставных связок;
4. укорачивание длины мышц, связанное с перенесенной травмой, включая стягивание кожи из‐за образования постожоговых рубцов (десмогенная контрактура);
5. длительная иммобилизация, приводящая к атрофии мышц (когда повреждаются нервы и возможно развитие неврогенной рефлекторной или миогенной контрактуры).

Цели проведения лечебной физкультуры :

1. нормализация жизнедеятельности пациента;
2. устранение преград для сгибания и разгибания руки в локтевом суставе.

Стадии посттравматических контрактур:

1. Период до 1 месяца после травмы. Характеризуется наличием болевого синдрома, иммобилизацией. Своевременное лечение будет способствовать профилактике развития контрактуры и позволит купировать симптомы контрактуры.
2. 1–2 месяца после травмирования. Характерным является ограничение движений, протекание процесса образования спаек и рубцовой ткани.
3. Через 2–3 месяца после получения травмы. В этот период рубцовая ткань заживает, провоцируя стягивание рубца.

1. улучшение основных показателей динамики жизнедеятельности организма, настроения и бодрости духа пациента;
2. ускорение заживления и регенерации тканей;
3. профилактика появления осложнений;
4. восстановление прежней подвижности локтевого сустава;
5. растяжение тканей, попавших под воздействие контрактуры;
6. укрепление мышц, которые были стянуты вокруг локтевого сустава во время контрактуры;
7. восстановление функций мозжечка для нормализации координации движений.

ЛФК в домашних условиях

В положении стоя:

1. Выполните движения руками, направляя их в бок, вперед и назад. Корпус должен быть немного наклонен вперед. Повторите действие 6–8 раз.
2. Сделайте «замок» кистей. Покачивайте руками вверх и вниз по 8–10 раз.
3. Согните травмированную руку в локте, поддерживая её здоровой, отводите её в сторону 6–8 раз.
4. Приложите кисти к плечам, а затем отведите локти назад, стараясь сделать так, чтобы они соприкасались лопатками друг к другу. Выполните упражнение 8–10 раз.
5. Выпрямите руки на уровне груди. Отводите локти назад, соединяя лопатки. Выполните 8–10 повторений.
6. Сцепите внизу руки «в замок» и поднимите вверх, согните и положите за голову. Выпрямите руки ладонями вверх и повторите упражнение. Количество повторений – 8–10 раз.

В положении лежа на спине:

1. Согните локти, скрепите запястья. Сгибайте и выпрямляйте руки, стараясь тянуть их вверх по 6–8 раз.
2. Возьмите гантели по 0,5–1 кг. Вытяните ровные руки над грудью. Отводите в стороны и возвращайте обратно руки по 4–6 раз.
3. Возьмите набивной мячик до 1 кг. Выполните перекатывания по полу вперед и назад по 6–8 подходов каждой рукой.

Существуют специальные упражнения с палкой:

1. Возьмите гимнастическую палку. Поднимайте и опускайте ее по 6–8 раз в положении лёжа.
2. Исходное положение – стоя. Возьмите инвентарь горизонтально, захватив его снизу. Отводите травмированную руку в бок, помогая ей здоровой. Сделайте упражнение 6–8 раз.
3. Поместите инвентарь снизу горизонтально. Поворачивайте его, переводя в вертикальное положение, оставляя сверху больную руку. Повторите упражнение 7–10 раз.
4. Инвентарь расположите снизу горизонтально. Поднимайте его вверх, укладывая на лопатки, и возвращайте на место, повторяя движение 6–8 раз.
5. Расположите инвентарь за спиной на ширине бедер снизу. Поднимайте его согнутыми руками как можно выше, а затем возвращайте обратно. Выполните 6–8 повторений.

Подробнее о гимнастике для лучезапястного сустава читайте в этой статье.

Видео разработки конечности

Посмотрите видео, на котором приведена простая гимнастика для разработки локтевого сустава в домашних условиях.

Как разработать руку в тренажерном зале?

Полезными будут тренировки у гимнастической стенки. Занятие происходит следующим образом:

1. Станьте лицом к инвентарю. Делайте перехваты рук за рейки, поочередно меняя больную и здоровую. Выполните упражнение 4–6 раз.
2. Руки расположите на уровне плеч, взявшись за рейку ладонями сверху. Выполните полуприседания и приседания по 4–6 повторов.
3. Положение тела сохраняем, руки на рейках ниже пояса. Прогнитесь и, плавно вытянув руки, займите прежнюю позицию. Повторите упражнение 4–6 раз.

В тренажерном зале можно заниматься и с гантелями. Используется инвентарь по 0,5–1 кг. Руку необходимо то сгибать, то выпрямлять, поднимать её и, размещая плечо параллельно полу, сгибать. Каждое упражнение необходимо повторить по 4–6 раз.

Также ЛФК предусматривает занятия с волейбольным или резиновым мячом. Упражнения выполняются следующим образом :

1. Подбрасывайте инвентарь вверх, выпрямляя руки.
2. Согните локти, мячом коснитесь груди. Подбрасывайте инвентарь вверх и вперед.
3. Поднимите руки вверх, согните локти и коснитесь мячиком лопаток. Бросайте его вперед и вверх, перебрасывая инвентарь через голову.
4. Упражнение выполняется в паре. Станьте друг к другу спиной, опустив мяч вниз. Подбрасывайте его назад через голову выпрямленными руками.

Каждое лечебное упражнение для локтевого сустава с мячом выполняется по 4–6 раз.

Как еще можно разрабатывать травмированную руку :

1. бросайте мяч вверх травмированной рукой, направляя его вперед;
2. с мячиком у плеча, согнутой рукой выполняйте толчкообразные движения вперед и вверх, разгибая локоть;
3. бросайте теннисный мячик в стенку снизу вверх и ловите его.

Данные упражнения необходимо выполнять по 4–8 раз.

Что делать нельзя?

Перед тем, как начать занятия, нужно убедиться, что нет противопоказаний. Их немного, но если слишком рано начать ЛФК, могут возникнуть неприятные последствия. Стоит воздержаться от упражнений при контрактуре локтевого сустава, если травма получена менее чем две недели назад, если имеется свежая локализация.

Стоит воздержаться от упражнений при остром протекании артрита и высокой температуре тела. Если было проведено оперативное вмешательство и еще не прошло 3 месяца после данной процедуры, физкультура запрещена.

Отслеживайте свои ощущения во время занятий. При возникновении острой боли в локте необходимо немедленно прекратить выполнение упражнений. Не рекомендуется перегружать мышцы. Это не только вызовет боль, но и спровоцирует ухудшение состояния локтевого сустава.

Сопутствующая терапия

Назначается консервативное или хирургическое лечение. Вид терапии зависит от степени выраженности контрактуры. Консервативная терапия подразумевает под собой :

[1]

• разнообразные процедуры физиотерапевтического характера;
• вытяжение сустава, которое применяют при контрактуре сустава по причине церебрального или спинального паралича;
• механотерапию;
• использование противовоспалительных средств (мазей и гелей);
• электрофорез с применением рассасывающих препаратов;
• использование препаратов, которые предотвращают образование лидаз (рубцов).

Такой комплекс процедур помогает без хирургического вмешательства ускорить выздоровление при контрактуре локтевого сустава. Эффективными считают такие виды физиотерапевтического вмешательства, как УВЧ, озокеритовая аппликация, лазеротерапия и применение динамических токов.

Хирургический метод напрямую зависит от типа контрактуры и причин стяжения в суставе. Если сформировались рубцы, возможно иссечение или удаление сухожилий, рассечение капсулы и образовавшихся спаек. Если же образовываются дефекты, то их заменяют аллотрансплантатами. Также применяется массаж, осуществляемый в лечебных целях для повышения тонуса мышц.

Корректировать контрактуру можно с помощью гипсовой повязки.

Сгибательно-разгибательные контрактуры коленного сустава как следствие переломов бедренной кости

Этиология и патогенез

Стойкие нарушения функции коленного сустава могут быть следствием трех основных клинических ситуаций: 1) сращения переломов бедренной кости; 2) дефектов бедренной кости и 3) лечения больных с переломами, осложненными гнойной инфекцией (схема 31.5.1). У пациентов каждой из этих групп имеются патоморфологические особенности. Различна и тактика их лечения.

Основными причинами развития контрактур коленного сустава у больных с переломами бедренной кости являются:
— дегенеративно-дистрофические и рубцовые изменения капсулы коленного сустава при длительном обездвиживании конечности;
— рубцово-спаечные процессы в области заворотов коленного сустава (особенно верхнего), развивающиеся при околосуставных травмах;
— фиброзное перерождение головок четырехглавой мышцы бедра с возникновением дополнительной точки фиксации;
— утрата нормальной растяжимости четырехглавой мышцы бедра при длительной иммобилизации конечности.

В связи с тем, что практически всегда нижняя конечность иммобилизуется в положении разгибания в коленном суставе, комбинированные контрактуры коленного сустава носят преимущественно разгибательный характер.

Дегенеративно-дистрофические изменения капсулы сустава при длительной иммобилизации. В связи с длительными сроками сращения отломков бедренной кости (А—6 мес и более в зависимости от характера перелома) наилучшие результаты лечения больных достигаются при использовании внутреннего стабильного остеосинтеза костных отломков, важнейшим преимуществом которого является возможность раннего начала функционирования коленного сустава.

В ином случае продолжительное обездвиживание коленного сустава неизбежно сопровождается развитием дегенеративно-дистрофических изменений капсулы коленного сустава с потерей ее эластичности.

Рубцовые изменения тканей в области верхнего заворота коленного сустава. При расположении перелома в нижней трети бедренной кости рубцовые изменения тканей могут распространяться на область верхнего заворота коленного сустава. И даже при переломах в средней трети сегмента обширная гематома может спускаться в дистальном направлении до этого уровня. К тому же сопутствующие травмы коленного сустава с повреждением связочного аппарата и менисков, а также переломами мыщелков бедра и надколенника вообще нередки при переломах бедренной кости. Все это приводит к прямому рубцеванию поврежденных элементов коленного сустава, что в сочетании с продолжительной иммобилизацией может привести к развитию артрогенной контрактуры.

Рубцовые изменения мышц в области перелома и их фиксация рубцами к бедренной кости. Как известно, четырехглавая мышца бедра имеет значительную амплитуду перемещений, которые при сгибании конечности в коленном суставе до угла 90°составляют 7—10 см. Неизбежное развитие обширных рубцов в зоне перелома довольно быстро приводит к прочной фиксации мышцы к бедренной кости. Это особенно касается широкой промежуточной мышцы, которая начинается от передней поверхности бедренной кости на протяжении ее средней и верхней третей.

Рубцовые процессы усиливаются при непосредственной травматизации мышц бедра концами костных отломков, а также при прямом воздействии травмирующей силы на область перелома. Наконец, внутренний остеосинтез костных отломков сопровождается дополнительной травмой тканей и даже при использовании аппаратов внешней фиксации проведенные через мышцы спицы блокируют их перемещения.

Все вместе это проявляется потерей способности мышцы перемещаться по отношению к бедренной кости.

Описанные выше процессы существенно усиливаются при развитии нагноения раны (при открытых и особенно огнестрельных переломах) с развитием остеомиелита. Поэтому у пациентов данной группы комбинированная контрактура коленного сустава встречается практически в 100% случаев.

Утрата нормальной растяжимости четырехглавой мышцы бедра. При длительной иммобилизации конечности в положении разгибания головки четырехглавой мышцы постепенно снижают способность увеличивать свою длину при сгибании в коленном суставе. Это особенно касается прямой мышцы бедра, которая начинается от тазовых костей и имеет наибольшую длину, а следовательно, и сократимость.

Лечение больных со стойкими контрактурами коленного сустава

Лечение больных с тяжелыми контрактурами коленного сустава может существенно различаться в разных группах больных:
1) с последствиями диафизарных переломов бедренной кости;
2) с диафизарными переломами и сопутствующими им переломами мыщелков бедренной кости или надколенника;
3) с последствиями перелома бедренной кости, осложненного остеомиелитом.

Контрактуры коленного сустава после диафизарных переломов бедренной кости. Основной задачей в лечении пациентов данной группы является восстановление способности к свободному перемещению четырехглавой мышцы бедра и нормальной растяжимости ее головок, что обеспечивает полный объем сгибания и разгибания в коленном суставе.

Техника операции. Операцию начинают из линейного продольного доступа по передней поверхности бедра сразу выше надколенника.

После мобилизации и сдвигания кожно-фасциальных лоскутов в стороны обнажается передняя поверхность четырехглавой мышцы. В связи с тем, что наибольшую длину имеет расположенная поверхностно прямая мышца бедра, хирург проводит ее мобилизацию, отделяя от нее (острым путем) сухожильное растяжение медиальной и латеральной широких мышц (рис. 31.5.1, а).

При необходимости мышцу выделяют более проксимально. Затем, отодвинув с сторону сухожилие этой мышцы, хирург разделяет рубцовые спайки, соединяющие с поверхностью бедренной кости медиальную и латеральную широкие мышцы.

Ввиду того, что основные рубцовые изменения тканей происходят в промежуточной широкой мышце и что восстановить ее нормальную сократимость невозможно, рубцово-измененные ткани иссекают или пересекают мышцу вблизи места ее перехода в сухожилие. При этом плоскость рассечения мышцы проходит в кососагиттальном направлении (рис.31.5.2).

Вторым элементом данной операции является разделение сращений между латеральной и медиальной головками мышцы с одной стороны и бедренной костью — с другой.

При нормальном состоянии скользящих элементов коленного сустава это позволяет восстановить мобильность всей четырехглавой мышцы.

Эффективность выполняемой операции оценивают по степени восстановления объема пассивных движений в коленном суставе.

В некоторых случаях в связи со вторичным укорочением латеральной и медиальной широких мышц бедра полное сгибание в коленном суставе восстанавливается лишь при сшивании их сухожилий с сухожилием прямой мышцы на более проксимальном уровне (рис. 31.5.3).

При выраженных рубцовых изменениях тканей в области верхнего запорота коленного сустава ткани в этой зоне дополнительно иссекают.

Подчеркнем, что полное пересечение сухожилия четырехглавой мышцы бедра и его сшивание с удлинением дают плохие результаты из-за того, что полное активное разгибание в коленном суставе не восстанавливается.

Послеоперационное лечение. Движения в коленном суставе начинают на 6—7-й день после операции, а изометрические сокращения четырехглавой мышцы — с 3—4-го дня. Аппарат снимают после достижения значительного объема активных движений при снятых штангах аппарата.

После снятия последнего лечение дополняют комплексом физиотерапевтических процедур. Контрактуры коленного сустава при сочетании диафизарного перелома с внутрисуставными переломами мыщелков бедра и надколенника. В связи с тем, что у пациентов данной группы значительную роль играет около- и внутрисуставное образование рубцов, описанные выше оперативные приемы сочетают с внутрисуставным вмешательством. В зависимости от преимущественного расположения рубцовых изменений тканей используют внутренний или наружный парапателлярный доступ. Рубцовые спайки между суставными поверхностями разделяют, мобилизуя (или иссекая) завороты сустава. Эффективность операции оценивают по степени восстановления движений в коленном суставе.

У этих пациентов, в отличие от больных предыдущей группы, прогноз для восстановления функции значительно менее благоприятен, а развитие деформирующего гонартроза практически неизбежно.

Контрактуры коленного сустава при сочетании переломов бедра с остеомиелитом. Значительное распространение и сложная топография рубцовых изменений тканей у больных с остеомиелитом бедренной кости определяют особую сложность их лечения. В данной ситуации операция по мобилизации элементов четырехглавой мышцы бедра должна быть дополнена вмешательством, направленным на устранение нагноительного процесса. Это включает не только радикальное иссечение пораженных тканей, но и пломбировку образовавшейся полости хорошо кровоснабжаемыми тканями.

При распространенных рубцовых изменениях тканей в нижней трети бедра, и в частности в области сухожильного растяжения четырехглавой мышцы, мобилизация сухожилия часто не приводит к восстановлению скольжения мышцы из-за быстрого повторного рубцевания. Это явилось основанием для использования хирургами временно имплантируемой под сухожильное растяжение изолирующей силоксановой пленки, края которой выступают в рану.

Пленку удаляют на 7—10-е сутки после операции, и сразу начинают движения в коленном суставе. Данный подход имеет серьезные недостатки, к которым прежде всего относится опасность развития нагноения, связанного с введением в рану инородного материала, контактирующего с внешней средой. С другой стороны, эффект от применения пленки вряд ли может быть заметным из-за того, что фибропластический период образования рубца (со 2-й недели после операции до конца 3-го месяца) проходит в неблагоприятных условиях уже после ее удаления.

Альтернативой этому может быть пересадка в область верхнего заворота коленного сустава хорошо кровоснабжаемого жирового лоскута, который может стать постоянной и надежной биологической прокладкой между сухожилием четырехглавой мышцы и поверхностью бедренной кости. В качестве комплекса тканей могут быть использованы жировые лоскуты с наружной поверхности бедра, базирующиеся на 3-й или 4-й перфорирующих артериях, расположенных в латеральной межмышечной перегородке. Точки выхода этих сосудов могут быть определены с помощью допплеровского флоуметра, и они являются точками ротации лоскутов, длинные оси которых направлены проксимально. После выделения комплекса тканей он может быть перемещен под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра.

В некоторых случаях можно использовать и сложные свободные поликомплексы тканей, с помощью которых, с одной стороны, могут быть замещены сложные по форме остеомиелитические полости, а с другой — создана благоприятная окружающая среда для скользящих структур сегмента.

Механические и неврогенные причины развития контрактуры

Иногда, в результате различных суставных, мышечных, рефлекторных, неврогенных и иных патологий, сустав невозможно полностью согнуть (разогнуть, отвести, привести), либо осуществлять им полноценную ротацию: супинацию — вращение наружу, пронацию — вращение внутрь. Такое ограничение пассивных движений в суставе называется контрактурой.

Причина контрактуры

Контрактура не является независимой болезнью, которая может развиваться сама по себе — это скорее всего последствие, у которого есть причины:

• воспалительные и дегенеративные патологии суставов;
• травмы (переломы, вывихи и подвывихи);
• ожоги;
• центральные и периферические нервные нарушения;
• длительная обездвиженность конечности;
• огнестрельное ранение.

Виды контрактур

Контрактуры подразделяются на две большие группы:

• активные К. — они вызываются различными неврогенными расстройствами;
• пассивные К. — вызваны структурными изменениями в суставах, мышцах, фасциях, коже, сухожилиях и других мягких тканях.

Оба вида контрактуры могут быть приобретенными и врожденными.

Каждая из этих групп имеет свою дополнительную классификацию по своей этиологии, разновидности, направленности и ограничительным симптомам.

Чаще всего ортопеды, ревматологи, травматологи и неврологи сталкиваются с пассивной контрактурой.

Что такое пассивная контрактура

Движение конечностей становится возможным, благодаря силам мышц, сухожилий и связок, а также нормальному состоянию суставов, капсулы, подкожной клетчатки, при которых не должно возникать никаких механических препятствий. Как только они появляются, в суставе развивается пассивная контрактура.

Причинами, приводящими к пассивной контрактуре, являются:

• укорочение мышц и сухожилий, в результате появления в них твердых фиброзных волокон;
• образование рубцов в связках, коже и подкожном слое;
• деформация или полное сращение суставов;
• гипертрофия суставной капсулы и др. причины.

Разновидности пассивной контрактуры

Условно можно выделить шесть видов пассивной К, хотя они редко бывают единичными и могут развиваться одновременно, либо последовательно друг за другом:

Что такое активная контрактура

Как известно, движение конечностью не может происходить само по себе: оно осуществляется, благодаря передаче импульса от головного мозга через двигательные нейроны спинного мозга к периферической нервной системе. Любое нарушение в одном из трех отделов (двигательный центр головного мозга, нисходящие проводниковые пути спинного мозга, периферические нервы) может привести к ограничению движения, то есть контрактуре. При этом на участке возникновения К. изначально не наблюдается никаких механических препятствий в виде артроза, рубцевания мышц и других соединительных тканей

Активная первичная контрактура — это ограничение движения неврогенного характера, при котором отсутствуют местные факторы механического воздействия: суставные деформации или периартикулярные мягкотканные патологии.

Такая контрактура еще неустойчива и обратима, и при удачной терапии неврологических нарушений может устраниться.

Однако со временем из-за хронического неврогенного гипертонуса отдельных мышц нарушается мышечный баланс, и к активной К. добавляются симптомы пассивной.

Может встречаться также и комбинированная контрактура, где трудно определить сразу, является она последствием местных структурных изменений, или неврогенных нарушений, так как патология сочетает и пассивные, и активные компоненты.

Виды активной неврогенной контрактуры

Неврогенная контрактура может быть центральной, периферической или психогенной.

К центральным контрактурам относятся:

• Церебральные: их причинами являются черепно-мозговые травмы, инсульты, детский церебральный паралич, энцефалит и другие поражения головного мозга.
• Спинальные: развиваются из-за осложненных травм позвоночника и миелопатий спинного мозга, возникающих из-за компрессии его грыжей, опухолью, либо из-за стеноза позвоночного канала.

Периферические контрактуры возникают из-за повреждений и патологий периферических нервных волокон. Они, в зависимости от причины, бывают следующих типов:

• на почве нарушения иннервации тканей из-за расстройства вегетативной системы;
• болевые (хроническая боль приводит к принятию вынужденного положения и образованию мышечного спазма);
• рефлекторные (раздражение нерва вызывает рефлекторный гипертонус одной или нескольких мышц);
• ирритационно-паретические (постоянное раздражение нерва приводит к его поражению и парезам в мышцах, то есть к вялым параличам).

Психогенная контрактура имеет второе определение — истерическая, явно указывающее на то, что она связана с проблемами психики.

[3]

Симптомы контрактуры

Главный признак контрактур — ограничение движения в каком-то из направлений или сразу в нескольких.

По направленности различают такие виды К:

• сгибательная;
• разгибательная;
• отводящая;
• ротационная.

Контрактура суставов

Проявляется контрактура сустава в его тугоподвижности, деформации, нарушении соосности сочлененных костей.

Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава появляются симптомы:

• боль при сгибании колена;
• возникновение ограничения, не позволяющего согнуть ногу на 45 и разогнуть на 180 — амплитуда движения здорового колена;
• нога находится в вынужденном, согнутом положении, поэтому кажется короче.

Контрактура мышц

При этой патологии возникает очень болезненное состояние, вызванное укорочением мышцы.

• При нагрузке на мышцу и попытке ее принудительно растянуть происходит усиление боли.
• Мышца становится твердокаменной и плотной.
• Нарушаются функции сгибания и разгибания.

[2]

Мышечной контрактуре подвержены не только скелетные мышцы, но и жевательные, лицевые, а также шейные.

Сухожильная (десмогенная) контрактура

Причиной десмогенной контрактуры является фиброматоз сухожилий, кожи, фасций и других мягких тканей.

Например, при контрактуре Дюпюитрена возникают такие симптомы:

• в апоневрозах сухожилий и в коже появляются сперва небольшие узлы, затем они растут, сливаясь в один рубец, приводя к укорочению сухожилия и нарушению сгибания и разгибания пальцев;
• некоторые из пальцев (чаще всего мизинец и соседние с ним пальцы) находятся в вынужденном согнутом положении;
• кожа ладони сморщивается, на ней образуются складки.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Чаще всего ей подвержены нижние конечности, а именно передние части голени. Картина при ишемической К. возникает как при туннельном синдроме:

Методы диагностики контрактуры

Диагностика ставит своей целью определить угол контрактуры, ограничение объема движений, состояние мышц и нервом.

С этими целями проводится:

• функциональное тестирование (сгибание, разгибание и другие движения); рентгенография сустава (при пассивной К. возможно КТ или МРТ);
• замер угла контрактуры;
• электронейромиография и др. обследования.

Лечение пассивных контрактур

Лечение пассивной контрактуры ведется на основании ее типа, локализации, степени, наличия неврогенных компонентов.

Лечение мышечной контрактуры

При мышечной (рефлекторной или болевой) контрактуре необходимо проводить:

• противовоспалительную терапию нестероидными и стероидными средствами;
• лечебную гимнастику на растяжение мышц;
• полный комплекс физиотерапии (лечение сухим теплом, токами Бернара, УВЧ, электрофорез);
• пассивное растяжение при помощи упражнений в теплой воде.

Насильственное растяжение мышц через преодоление боли не приветствуется.

Лечение суставной контрактуры

Суставная К. лечится при помощи ЛФК, массажа, физиотерапии, внутримышечного введения стекловидного тела, лидазы для рассасывания спаек и др. методов.

При пассивных стойких контрактурах применяют также следующие методики:

• поэтапное наложение гипса (угол контрактуры при фиксации конечности на каждом этапе уменьшают);
• растяжение эластичной тягой;
• механотерапию.

Хирургическое лечение пассивных контрактур

• При артрогенных суставных К. применяют:
  • артролиз (удаление спаек);
  • артропластику — моделирование поверхности суставов и пространства между ними при помощи прокладок и пластинок из кожи и фасций самого больного или донора, а также искусственных имплантатов;
  • капсулотомию — рассечение суставной капсулы;
  • остеотомию — коррекцию суставных поверхностей.
• Мышечная К устраняется при помощи рассечения фиброзных твердых участков мышц.
• Дерматогенные и десмогенные К.: основное лечение — это кожная пластическая операция и удаление рубцов.
• Также применяют фасциотомию и тенотомию при контрактурах фасций и сухожилий, заключающиеся в их рассечение и удлинении.

Лечение неврогенных контрактур

• Церебральная контрактура лечится в комплексе с основным заболеванием. Вспомогательные методики:
  • лечение паралича мышц гальваническими токами;
  • пассивная и активная гимнастика;
  • массаж;
  • наложение гипса (изредка).
• Спинальные контрактуры весьма распространены и также требуют первоочередного комплексного лечения главного заболевания. Дополнительные меры:
  • вытяжение при помощи манжеты;
  • приспособление с грузом для выпрямления сустава;
  • гипсовые шины;
  • пассивные движения в теплой ванне;
  • массаж,
  • ЛФК
• При застарелых, трудно поддающихся лечению контрактурах применяют поэтапные повязки, дистракционные аппараты или хирургические операции:
  • артродез;
  • корригирующая остеотомия;
  • операция по удлинению сухожилия.
• Лечение периферических контрактур в первую очередь направлено на устранение повреждение нерва, для чего используются оперативные, медикаментозные и физиотерапевтические методы. Помимо этого, проводится также:
  • электростимуляция нерва ритмичной гальванизацией;
  • лечебная гимнастика, восстанавливающая активные движения;
  • массаж;
  • грязелечение, бальнеолечение.

Профилактика контрактур

Главное условие того, чтобы не развились контрактуры — необходимо разрабатывать сустав после травмы, при артропатиях, после операции, проводя ЛФК для увеличения объема движений. Для этого нужно четко соблюдать реабилитационную программу.

Первые упражнения (не для сустава) должны начинаться буквально на второй день после иммобилизации сустава.

При неврогенных первичных контрактурах нужно сразу же начинать с ними бороться, пока не появились пассивные симптомы, и их еще возможно устранить.

Источники

1. 
   Насонова, В. А. Клиническая ревматология. Руководство для врачей / В. А. Насонова, М. Г. Астапенко. — М. : Медицина, 2014. — 592 c.
2. 
   Гурин, Н. Н. Лечение ложных суставов, осложненных остеомиелитом / Н. Н. Гурин. — М. : ГУ Северо-Западный окружной медицинский центр МЗ РФ, 2009. — 272 c.
3. 
   Изель, Татьяна Николаевна Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата. Практическое руководство / Изель Татьяна Николаевна. — М. : Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2014. — 744 c.
4. Нестеров, А. И. Вопросы ревматизма / А. И. Нестеров. — Москва: ИЛ, 2014. — 709 c.
5. Доктор Евдокименко Артроз тазобедренных суставов. Уникальная исцеляющая гимнастика / Доктор Евдокименко. — М. : Мир и Образование, 2013. — 512 c.