Нестабильность голеностопного сустава лечение

Почему возникает нестабильность голеностопного сустава

Суставы обеспечивают человеку его подвижность. Все движения осуществляются опорно-двигательным аппаратом. Голеностопный сустав является сочленением трёх костей. Это позволяет осуществить сложные суставные движения (прыжок, ходьба, бег). Нестабильность голеностопного сустава может свидетельствовать о серьёзных патологиях. Несвоевременное лечение повреждений голеностопа или их неадекватное лечение приводит к нестабильности сустава в хронической форме. В таком случае пациенту требуется сложное лечение.

Причины развития нестабильности

Нестабильность голеностопа развивается в результате его травмирования. Растяжение связок или их разрыв является травмой, требующей адекватного лечения. Возможен вывих или подвывих голеностопа. Только врач после осмотра и обследования больного может поставить диагноз.

Пациенту требуется обеспечение покоя и фиксации травмированной конечности. При неправильной постановке диагноза лечение может быть проведено в недостаточной степени или в несоответствии с травмой.

После лечения сустав может функционировать в неполной мере. Пациент ощущает некоторую расхлябанность в ноге. В таком случае опасно носить неудобную обувь, особенно обувь на высоком каблуке. Нежелательно бегать, заниматься травмоопасным спортом без соответствующей фиксации конечности. Специальная фиксирующая обувь, тугие повязки могут помочь предупредить повторное травмирование, но не гарантируют исключение повторных повреждений. Постоянные травмы, подворачивание ноги является причиной хронической нестабильности голеностопного сустава.

Клиническая картина

Сильная боль сопровождает все травмы голеностопа. Также возникает припухлость, довольно быстро развивается отёчность сустава. Пациенту сложно наступать на больную конечность. Движения становятся ограниченными. В то же время наблюдается смещение стопы, её значительная нестабильность.

Пациенты с повреждениями голеностопа жалуются на боль, общую слабость связочного аппарата, неустойчивость сустава. В результате этого часто происходит подворачивание ноги. При этом болевые ощущения сопровождают любые движения, опору на ногу. Отёчность также является постоянным спутником нестабильности голеностопа.

Вывих и подвывих сопровождается хрустом, треском или щелчками. Это несколько отличает симптоматику одной травмы от другой (от растяжения или разрыва связок). Но для точного диагностирования необходимо провести комплексное обследование пациента.

Диагностика

Состояние голеностопа определяется при помощи осмотра, пальпации. Доктор ощупывает, проводит поворот стопы. На основе этого можно предположить возможный диагноз. Осмотр проводится в виде нескольких тестов на способность осуществлять движения. Наглядное сравнение проводится со здоровой ногой.

Также требуется проведение визуального обследования. Это осуществляется при помощи рентгена. С помощью рентгенологического исследования возможна диагностика трещин костей, переломов, вывихов и подвывихов.

Состояние мягких тканей голеностопного сустава определяется с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Повреждение связок, мышц и сухожилий определяется при проведении этого исследования.

Лечение патологии

Лечение осуществляется в зависимости от поставленного диагноза. Вывих требует вправления. При переломе пациенту накладывают гипс на длительное время. Каждая травма требует продолжительного реабилитационного периода.

Травмирование связок нуждается в тугом бинтовании или использовании специального ортеза. Это позволит предупредить повторное травмирование связочного аппарата. Физиотерапевтическое лечение помогает улучшить кровоснабжение больной конечности. Для этих целей назначают электрофорез, массаж, диатермию, парафиновые аппликации. Также полезны для больной ноги тёплые ванны.

Если после курса лечения голеностоп всё также не отличается стабильностью, то требуется хирургическое вмешательство по восстановлению. Оно бывает нескольких видов. Могут использоваться специальные импланты-удерживатели и фиксаторы для восстановления повреждённых связок. Более современный способ оперативного лечения – это восстановление связок без применения дополнительных средств.

Реабилитационный период после хирургического лечения требует применения ортопедических фиксаторов и ношения специальной обуви. После операции пациента больше не мучают боли, пропадают отёчность и неуверенность в движениях.

ХРОНИЧЕСКАЯ НАРУЖНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ

Повреждения связок голеностопного сустава – достаточно частая травма. Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Повредить голеностоп можно при занятиях спортом, но не только – зачастую травма подстерегает вас в быту – например, оступившись или подвернув ногу, спускаясь с лестницы можно так же травмировать связочный аппарат стопы и лодыжки.

Наружный связочный комплекс голеностопного сустава

Связочный аппарат обеспечивает не только стабильность голеностопного сустава и других суставов стопы, он защищает голеностопный сустав от внешних воздействий и нефизиологичных движений, особенно, скручивающего и вращательного характера.

В большинстве случаев поврежденные наружные боковые связки голеностопного сустава восстанавливаются с хорошим функциональным результатом. Однако при тяжелом повреждении или при частых травмах восстановление связочных структур может не наступить. При этом развивается хроническая наружная (латеральная) нестабильность сустава.

Разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава

Согласно исследованиям хроническая наружная нестабильность голеностопного сустава развивается у 20% больных после острых разрывов связок. При этом состоянии больные жалуются на частые эпизоды подворачивания стопы, особенно при ходьбе по пересеченной местности, чувство неустойчивости, боли под наружной лодыжкой. Возникает чувство страха перед возможностью очередного «вывиха» стопы. Рентгенологически могут появляться признаки прогрессирующего деформирующего артроза голеностопного сустава. Молодые активные больные вынуждены менять образ жизни, оставлять спорт.

— Передний выдвижной тест – больной сидит со свешанной ногой, рука исследователя на передней поверхности нижней трети голени оказывает сопротивление попытке смещения стопы кпереди. Проводятся рентгенограммы обоих голеностопных суставов в боковой проекции. При увеличении расстояния в заднем отделе сустава тест считается положительным.

Положительный передний выдвижной тест

— тест бокового смещения (наклона) таранной кости — больной сидит со свешанной ногой, стопа в нейтральном положении выдвигается кпереди и затем ей придается положение сильной инверсии (отклонение стопы кнутри). При положительном тесте отмечается избыточный наклон таранной кости кнутри.

Положительный тест бокового смещения

При рентгенографии в стандартных проекциях могут отмечаться кальцификаты, расположенные дистальнее латеральной лодыжки, что является признаком застарелого повреждения связок наружного голеностопного сустава. На латеральном или медиальном крае таранной кости могут быть выявлены сопутствующие остеохондральные повреждения.

Наличие хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава является показанием для оперативного лечения. Целостность связок восстанавливается хирургическим путем – с помощью наложения швов или перемещения других связок и укрепления с их помощью голеностопного сустава с применением артроскопических технологий.

Методика восстановления наружных боковых связок ArthroBrostrom

Выбор метода стабилизации сустава должен идти от простого к более сложному реконструктивному. Поэтому на первом этапе следует отдавать предпочтение восстановительным операциям с использованием местных тканей (операция Brostrom). Реконструктивные варианты с использованием сухожильной пластики целесообразно оставить для случаев генерализованной слабости связочного аппарата и в качестве повторных операций при рецидивах нестабильности.

Методика сухожильной пластики наружных боковых связок голеностопного сустава

Артроскопия голеностопного сустава

Содержание

Артроскопия голеностопного сустава

Артроскопия голеностопного сустава — это хирургическая процедура, при которой производится как диагностика, так и лечебная манипуляция при возникновении повреждений структур голеностопного сустава. При артроскопии голеностопного сустава выполняется 2 небольших тончайших кожных доступа, через которые с помощью оптики, и специального артроскопического инструментария осуществляется лечебная процедура внутри полости голеностопного сустава.

Артроскопия голеностопного сустава — это малоинвазивная хирургическая процедура, которая используется в ортопедии для лечения проблем в области голеностопного сустава. Артроскопия голеностопного сустава проводится при помощи тонкой камеры (артроскоп) и волоконно-оптической подсветки. Артроскоп может увеличивать и передавать видеоизображение, полученное внутри полости сустава, на монитор.

Целью операции является снижение болевой симптоматики и улучшение функции голеностопного сустава у пациента.

Анатомия голеностопного сустава

Голеностопный сустав образован соединением трех костей. Таранная кость помещается в так называемой вилке, которую образуют малоберцовая и большеберцовая кости сверху. Под таранной костью находится пяточная кость, вместе они образуют подтаранный сустав. Связки представляют плотные тяжи, которые соединяют кости вместе. Боковой комплекс связок снаружи голеностопного сустава представлен тремя связками: передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка, задняя таранно-малоберцовая связка.

Разрыв связок голеностопного сустава или инверсионная травма (внутренний вывих) голеностопного сустава включают чаще всего повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.

Имплантат устанавливают в межпозвоночный промежуток в сложенном состоянии (в виде стержня диаметром 5 мм) с помощью специального устройства. Оно же позволяет после установки выдвинуть из стержня металлические сегменты — зубцы. В один межпозвоночный промежуток устанавливают два имплантата.

Передняя таранно-малоберцовая связка выполняет несколько функций:

• удерживает голеностопный сустав и таранную кость от смещения кпереди
• обеспечивает как переднезаднюю, так и боковую стабильность голеностопного сустава
• ограничивает сгибание и инверсию стопы
• препятствует внутренней ротации таранной кости

Пяточно-малоберцовая связка несёт следующие функции:

• удерживает голеностопный сустав от смещения внутрь
• ограничивает инверсию стопы
• препятствует чрезмерному разгибанию стопы
• препятствует внутренней ротации таранной кости

Задняя таранно-малоберцовая связка является самой сильной из трех наружных боковых связок. Эта связка почти вся окружена синовиальной оболочкой. Функции задней таранно-малоберцовой связки:

• препятствует разгибанию стопы
• ограничивает заднее смещение
• ограничивает наружную ротацию таранной кости
• короткие волокна связки сдерживают чрезмерное приведение стопы

На внутренней стороне в виде треугольной формы расположена дельтовидная связка. Дельтовидная связка играет большую роль в стабилизации голеностопного сустава. Дельтовидная связка выполняет следующие функции:

• сдерживает чрезмерные эверсионные (выворачивающие наружу) движения стопы
• сдерживает сгибание, пронацию и наружную ротацию стопы
• препятствует вальгусному (наружному) наклону таранной кости

Нестабильность голеностопного сустава лечение

Растяжение связок — самое частое повреждение голеностопного сустава, с которым больные обращаются в отделение неотложной помощи, при лечении которого, возможно, допускается самое большое число ошибок. Как ни странно, большинство врачей неотложной помощи имеют весьма ограниченное представление о простом растяжении, несмотря на то что эта патология встречается чаще любого другого вида повреждений конечностей. Растяжение является результатом инверсии или эверсии стопы, находящейся в положении подошвенного сгибания.

Инверсионные (варусные) повреждения составляют до 85% всех растяжений связок голеностопного сустава. Существует определенная последовательность повреждения структур в зависимости от нарастания действующей силы. Первой при инверсионном воздействии страдает передняя таранно-малоберцовая связка, затем происходит разрыв пяточно-малоберцовой связки и, наконец, задней таранно-малоберцовой связки. При подошвенном сгибании передняя таранно-малоберцовая связка оказывается в плоскости, перпендикулярной действию инверсионной нагрузки на голеностопный сустав.

Последовательность повреждения структур голеностопного сустава при инверсионной и эверсионной травме

Эверсионные (вальгусные) повреждения голеностопного сустава встречаются значительно реже и, как правило, чаще заканчиваются отрывом медиальной лодыжки, а не разрывом прочной и эластичной дельтовидной связки. При продолжающемся воздействии вслед за вышеуказанными повреждениями происходит разрыв передней таранно-малоберцовой связки и межкостной перепонки.

Самым частым инверсионным повреждением голеностопного сустава является растяжение связок, а самым частым эверсионным — перелом латеральной лодыжки. Таким образом, независимо от направления действующей силы чаще страдает наружный отдел голеностопного сустава.

Классификация растяжений голеностопного сустава

Растяжения связок голеностопного сустава делят на повреждения I, II и III степени в зависимости от клинических проявлений и нестабильности сустава, которую определяют посредством нагрузочных проб. Диагностика степени разрыва связки является основой последующего адекватного лечения простого растяжения. Повреждения I степени диагностировать несложно; трудно разграничить повреждения II и III степени.

При растяжении I степени функция голеностопного сустава не нарушена, больные редко нуждаются во врачебном наблюдении и обычно лечатся сами дома. Припухлость голеностопного сустава у них небольшая или отсутствует вообще, так же как и боль при движениях в обычном объеме, и лишь незначительная боль появляется при нагрузочной пробе в направлении движения повреждающей силы, обычно инверсии.

Классификация растяжений связок голеностопного сустава

I. Растяжение связок голеностопного сустава I степени:
— Функциональных нарушений нет или они минимальные
— Больной способен нагружать конечность
— Отечности нет или она минимальная
— При пальпации поврежденной связки болезненность незначительная
— Нет несвойственных этому суставу движений
— Незначительная боль при нагрузке

II. Растяжение связок голеностопного сустава II степени:
— Умеренная степень функциональных нарушений
— Припухлость или местное кровоизлияние
— Появление боли сразу же после повреждения
— Отрывной перелом, заметный на рентгенограмме
— Боль при нагрузке от умеренной до сильной
— Боль при нормальных движениях

III. Растяжение связок голеностопного сустава III степени:
— Положительная нагрузочная проба
— Значительные функциональные нарушения
— Сопротивление пассивным движениям в стопе
— Разлитая отечность и болезненность при пальпации
— При полном разрыве боли может не быть
— Появление припухлости яйцевидной формы через 2 ч после повреждения

Растяжение II степени обычно трудней поддается диагностике из-за частичного разрыва связки. Степень разрыва может варьироваться от повреждения несколько волокон до разрыва связки почти на всю толщину. Больной отмечает умеренную припухлость, в анамнезе прослеживается боль в суставе в момент травмы, в то время как при повреждении I степени больной может и не подозревать, что у него растяжение до следующего дня или в течение некоторого периода покоя.

Растяжение II степени чревато многими осложнениями, включая вероятность расслабления связочного аппарата с рецидивами растяжения, что в конечном итоге ведет к нестабильности сустава.

Растяжение III степени диагностируется легко, поскольку здесь налицо полный разрыв связки. Часто бывает трудно дифференцировать тяжелое растяжение II степени от растяжения III степени без соответствующих нагрузочных проб и артрографии. Боль в этом случае может быть незначительной или отсутствовать совсем, но пострадавший нередко не может наступать на ногу. При пальпации голеностопного сустава обычно отмечают отечность и болезненность.

Хроническая нестабильность и артроз голеностопного сустава

Истории пациентов

Пациентка М. 55 лет. Обратилась в К+31 с прогрессирующей болью в области внутреннего отдела правого голеностопного сустава на протяжении 2 месяцев. Изначально обратилась к хирургу флебологу так как думала, что у неё тромбоз вен, а уже потом была направлена к ортопеду.

При осмотре отмечалась некоторая отёчность в проекции голеностопного сустава, более выраженная по переднему краю внутренней лодыжки, полная амплитуда движений, а так же латеральная нестабильность в голеностопном суставе.

При дальнейшем сборе анамнеза выяснилось, что у пациентки в течении жизни наблюдались неоднократные эпизоды «подворачивания стопы» более того, ей часто приходилось носить фиксирующую повязку из-за ощущения нестабильности в суставе на протяжении как минимум 15 лет.

Пациентка была направлена на рентгенографию с функциональными пробами при которой была диагностирована латеральная нестабильность правого голеностопного сустава, приведшая к формированию артроза голеностопного сустава с варусной деформацией, стадия III A по Takakura.

Учитывая длительную историю нестабильности в голеностопном суставе, частые эпизоды подворачивания, необходимость в постоянном применении дополнительных методов фиксации, наличии варусной деформации в голеностопном суставе принято решение о выполнении оперативного вмешательства.

Оперативное вмешательство многоэтапное. Первый этап – забор аутотрансплантата из гребня подвздошной кости. Второй этап — вальгизирующая надлодыжечная остеотомия с костной пластикой и фиксацией пластиной. Третий этап – латеральная стабилизация голеностопного сустава.

На снимках до операции хорошо видно угол, который образует купол таранной кости с соответствующей ему поверхностью большеберцовой кости.

Оперативное вмешательство выполнено под комбинированной спинномозговой и вв анестезией. После забора аутотрансплантата из гребня подвздошной кости выполнена надлодыжечная остеотомия, в зону остеотомии установлен клин из губчатой кости, остеотомия фиксирована пластиной фирмы Arthrex, после чего произведена рефиксация связок наружной группы голеностопного сустава.

2 недели гипсовой иммобилизации в лонгетной повязке

4 недели гипсовой иммобилизации в циркулярной повязке

с последующей активизацией в жёстком ортезе на протяжении 4 недель.

На время иммобилизации разрешена частичная нагрузка весом конечности, ходьба с дополнительной опорой на костыли. С целью уменьшения болевого синдрома и отёка рекомендован стандартный протокол Покой, Возвышенное положение конечности, Холод местно на область операции (ПВХ).

Рентгенограммы через 6 недель после операции. Признаки консолидации выражены слабо. Полная нагрузка не рекомендована. Пациент продолжает ходить в жёстком ортезе.

Через 6 недель после операции гипсовая иммобилизация прекращена. Начата лечебная физкультура направленная на увеличение амплитуды движений, увеличение силы мышц голени, тренировку мышечного баланса. Пациентке разрешена нагрузка по толерантности к боли в жёстком ортезе с регулируемым углом сгибания в голеностопном суставе.

Прошло 12 недель после операции. Отёк регрессировал, в зоне остеотомии при рентгенографии определяется формирование хорошей костной мозоли. Ось конечности и взаимоотношения в голеностопном суставе восстановлены. Пациентка ходит с полной опорой, болевой синдром и боли не беспокоят.

На рентгенограммах в прямой проекции хорошо видно что угол между куполом таранной кости и большеберцовой кости после операции стали одинаковыми с обеих сторон.

На снимке в боковой проекции отчётливо видно консолидацию в зоне остеотомии. Амплитуда движений в голеностопном суставе полностью восстановилась. Нестабильность и боли пациентку больше не беспокоят.

Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед

Растяжение голеностопа

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Растяжение голеностопа

Как говорят обыватели — «Подвернул лодыжку», «потянул лодыжку», «подвернул ногу», «растяжение связок». Эти общие фразы скрывают за собой целый ряд различных по своей: природе, механизму, тяжести последствий, сложности лечения, — травм. Наиболее часто повреждаемыми сухожилиями при подворачивании стопы кнутри являются: передняя малоберцово-таранная, малоберцово-пяточная, задняя малоберцово-таранная связки, верхний удерживатель малоберцовых сухожилий, межберцовый синдесмоз и некоторые другие.

Повреждение связок голеностопного сустава – самая распространённая травма, с которой обращаются к участковым травматологам-ортопедам (треть всех первичных обращений). Возможно именно по этой причине сложившееся отношение к данной травме как к «несерьёзной» приводит к огромному числу нежелательных последствий, из-за недостаточной настороженности и крайне консервативного алгоритма лечения. Разговор о такой категории данного вида травмы как разрыв межберцового синдесмоза, пойдёт в отдельной статье.

Патофизиология растяжения связок голеностопного сустава.

Повреждение связок голеностопного сустава происходит в тот момент, когда стопа выполняет движение за пределом своего лимита подвижности. Наиболее часто это происходит по причине неудачной постановки стопы, неровностей грунта, попытке резкой остановки в положении супинации, неадекватного мышечного баланса. Травмирующая сила определяет степень повреждения связок. В зависимости от степени повреждения выделяют 3 стадии растяжения связок.

Анатомическое строение наружной группы связок голеностопного сустава (красным обозначены наиболее часто повреждаемые).

Наиболее часто при «подворачивании лодыжек» повреждается передняя таранно-малоберцовая связка. Механизм её повреждения – подошвенное сгибание с одновременной инверсией стопы. При её разрыве, на физикальном осмотре можно определить «передний выдвижной ящик» в положении подошвенного сгибания стопы.

На втором месте по частоте повреждений находится пяточно-малоберцовая связка. Механизм её повреждения – тыльное сгибание и инверсия стопы. При её разрыве, на физикальном осмотре можно определить «передний выдвижной ящик» в положении тыльного сгибания стопы.

Классификация повреждения связок голеностопного сустава.

Степень нарушения функции

Минимальная болезненность и отёк

Микроскопические разрывы коллагеновых волокон

Возможна ходьба с полной нагрузкой, если позволяет болевой синдром, не требует иммобилизации, комплекс изометрических упражнений, Упражнения на растяжку и полный объём движений по мере стихания болевого синдрома

Отёк и болезненность средней выраженности, снижение объёма движений, возможна нестабильность

Полные разрывы отдельных, но не всех коллагеновых волокон

[3]

Ношение полужёсткого ортеза, физиотерапия, комплекс ЛФК направленный на усиление мышечного балансарастяжку по мере стихания болевого синдрома

Значительный отёк и болезненность, нестабильность, резкое ограничение движений

Полный разрыв связки на макроскопическом уровне

[2]

Иммобилизация в жёстком ортезегипсовой повязке, физиотерапия в более отсроченном периоде, при выраженной нестабильности – хирургическое лечение

Диагностика повреждений связок голеностопного сустава.

Симптомы: боль при нагрузке весом, боль при движениях, нестабильность, заклинивание и щелчки после множественных травм, болезненность и отёк в области повреждённых связок, положительные тесты «выдвижного ящика», других стресс-тестов.

Рентгенография показана при всех повреждениях голеностопного сустава сопровождаемых: невозможностью осевой нагрузки, болезненностью в области наружнойвнутренней лодыжки, основания 5-й плюсневой кости, ладьевидной кости (Ottawa ankle rules). Необходимо выполнять рентгенограммы с нагрузкой, переднюю, боковую, проекция Mortise («паз», 15° внутренней ротации). Иногда в трудных случаях возникает необходимость сделать рентгенографию неповреждённой конечности (для сравнения). Часто, если соблюсти все эти правила, обнаруживается костная патология или разрыв межберцового синдесмоза у пациентов, длительно лечивших обычное растяжение.

При подозрении на разрыв передней таранно-малоберцовой иили пяточно-малоберцовой связок показано выполнение рентгенограмм с варусным стрессом, степень повреждения коррелирует с латеральным смещением, наклоном и передней трансляцией таранной кости.

При сохраняющемся более 8 недель болевом синдроме показано выполнение МРТ для исключения повреждения сухожилий малоберцовых мышц и остеохондральных дефектов голеностопного сустава.

Лечение повреждений связок голеностопного сустава.

Консервативное лечение складывается из стандартного набора RICE (покой, лёд, компрессия и возвышенное положение).

Может потребоваться иммобилизация в короткой гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 1 недели, но ранняя мобилизация приводит к лучшим функциональным результатам.

После спадения отёка и восстановления полного объёма движений в голеностопном суставе, следует нейро-мышечная тренировка с фокусом на укрепление малоберцовых мышц и проприоцепции. Мягкий функциональный брейс используется во время тренировок, а в последующем оказывается полезен в случае высоких нагрузок.

Чем раньше начинаются занятия лечебной гимнастикой тем скорее происходит выздоровление. Нагрузка – единственный фактор способствующей ускоренной пролиферации теноцитов.

При неэффективности консервативного лечения на протяжении 3 месяцев (сохраняется отёк, боль/ нестабильность голеностопного сустава, человек не может вернуться к прежнему уровню физической активности) показано оперативное лечение.

Из существующих методов следует выделить три основные группы операций: реконструкция сухожилий, транспозиция сухожилий с тенодезом и артроскопия голеностопного сустава.

Артроскопия показана в случаях когда повреждение связок приводит к формированию импиджмент-синдромов.

Так выглядит передненаружный импиджмент после повреждения передней-нижней большеберцово-малоберцовой связки.

Так выглядит задне-медиальный импиджмент или синдром треугольной кости. В обоих случаях выполняется иссечение рубцовой ткани, при необходимости удаление остеофитов и треугольной кости.

Хирургические техники реконструктивных операций при латеральной нестабильности голеностопного сустава.

В большинстве случаев наружной нестабильности голеностопного сустава для реконструкции связочных структур используется модифицированная операция Brostrom. Её основным преимуществом является восстановление нормальной анатомии, и сохранение биомеханики голеностопнго сустава. Другим важным преимуществует является то, что при этой операции не задействуются здоровые ткани и структуры, кроме того это обеспечивает некоторую свободу в случае если потребуется ещё одна реконструктивная операция. Противопоказаниями к операции Brostrom служат варусная деформация гленостопного сустава, предыдущая реконструктивная операция в той же области, наследственные заболевания соединительной ткани. Также относительным противопоказанием является вес более 130 кг и длительное течение заболевания с большим количеством рецидивов. Операция может быть выполнена в условиях дневного стационара.

Доступ по переднему краю малоберцовой кости недоходя до сухожилий малоберцовых мышц.

Бережная диссекция до уровня суставной капсулы, обнажение волокон передней таранно-малоберцовой связки.

После дифференциации пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой связок, проводится их диссекция от суставной капсулы, иссечение спаек. Для реинсерции сухожилий с достаточным натяжением целесообразно использовать анкерные фиксаторы или трансоссальный шов. Наиболее сложно выполнять шов сухожилия при его разрыве в центральной части, что связано с большим количеством рубцов и плохим качеством тканей.

При недостаточной длине таранно-малоберцовой связке возможно использование в качестве пластического материала периоста или местных рубцовых тканей.

Затягивание швов независимо от метода фиксации производится в положении вальгуса стопы. Сначала затягиваются швы на пяточно-малоберцовой затем на таранно-малоберцовой связке и потом ушивается передний отдел капсулы.

После проверки стабильности нижняя порция удерживателя сухожилий разгибателей используется для усиления и защиты латерального комплекса при помощи подшивания к переднему краю малоберцовой кости.

К ним относятся операции Watson-Jones (А), Evans(В), Chrisman-Snook (С) и ряд других операций. Данные операции подразумевают как возможность использования свободного сухожильного трансплантата из полусухожильной или полуперепончатой мышц, так и транспозицию проксимального конца сухожилия короткой малоберцовой мышцы.

Операции с транспозицией сухожилий не являются анатомической реконструкцией и могут привести к избыточному обездвиживанию сустава. Частыми причинами неудовлетворительного результата лечения являются сложные в диагностическом плане пропущенные конкурирующие травмы: перелом переднего отростка пяточной кости, переломы латерального и заднего отростков таранной кости, переломы основания 5-й плюсневой кости, остеохондральные повреждения голеностопного сустава, повреждения малоберцовых сухожилий, повреждение межберцового синдесмоза, импиджмент-синдромы и др.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

Нестабильность голеностопного сустава лечение

Простое растяжение связано с высокой степенью заболеваемости. Только 20—60% больных не имеют симптоматики в течение от 1 года до 4 лет после травмы. Средняя продолжительность нетрудоспособности при растяжении связок голеностопного сустава варьируется от 4,5 до 26 нед. У больных с растяжениями II—III степени наблюдаются частые рецидивы. При этом больные жалуются на хроническую нестабильность сустава и подворачивание стопы при беге, подтверждая старое изречение — «растяжение — это на всю жизнь». И хотя мнения о лечении повреждений II и III степени противоречивы, достаточно упомянуть о том, что большинство растяжений связок голеностопного сустава лечат неадекватно, что приводит к длительной инвалидизации больного.

Цель лечения двояка: полное восстановление способности выдерживать весовую нагрузку на обе берцовые кости и сохранение целостности вилки голеностопного сустава. Многие врачи полагают, что хирургическое лечение дает наибольшую вероятность достижения этих целей при растяжениях III степени с вовлечением двух связок, однако следует подчеркнуть, что, если повреждены связки только с одной стороны сустава (латеральные), а дельтовидная осталась интактной, больному можно наложить гипсовую повязку, ибо данное повреждение стабильно. В то же время, если повреждены связки с обеих сторон, показано хирургическое лечение.

Ниже излагается мнение авторов о лечении больных с повреждениями связок голеностопного сустава, основанное на обзоре литературы и собственном опыте. При растяжениях I степени они рекомендуют пузырь со льдом, приподнятое положение конечности, тугую повязку и раннее начало движений, поскольку целостность связок не нарушена.

Больных с повреждениями II или III степени делят на две группы: с достоверным и неопределенным диагнозом. Больным с явным нетяжелым растяжением II степени авторы назначают в первые 72 ч с момента повреждения лед и приподнятое положение конечности, а затем тутор на голеностопный сустав (Richards Ankle Support, Richard, New York City), который эффективнее тугого бинтования и обеспечивает более надежную стабильность до полного заживления.

Больным с явным повреждением III степени, установленным с помощью нагрузочных проб или артрографии либо обоими методами, авторы рекомендуют один из трех нижеприведенных способов лечения, причем мнения в любом случае расходятся. Если при разрыве латерального связочного комплекса повреждены пяточно-малоберцовая и передняя таранно-малоберцовая связки и имеется нестабильность таранной кости, некоторые авторы рекомендуют хирургическое лечение, особенно для молодых спортсменов.

Поскольку мнения относительно лечения больных с разрывами двух связок в литературе расходятся, врачу неотложной помощи авторы этой книги рекомендуют выполнить иммобилизацию лонгетой, приложить к суставу пузырь со льдом, придать конечности приподнятое положение на 72 ч и направить пострадавшего к специалисту. В литературе одни авторы рекомендуют раннее начало движений и физиотерапию, другие полагают, что необходимо хирургическое вмешательство.

При этой травме, как и при других серьезных повреждениях, чреватых осложнениями, рекомендуется консультация ортопеда. Больным, у которых трудно дифференцировать тяжелое растяжение II степени от растяжения III степени, авторы рекомендуют наложить на 72 ч заднюю лонгету, приложить пузырь со льдом, придать конечности приподнятое положение и провести повторное исследование после уменьшения отека и боли. В этом случае определить тяжесть повреждения будет легче, а если врач выбрал хирургическое лечение, сроки для его проведения будут еще достаточно ранними.

Если у пациента выявлено тяжелое растяжение II степени или разрыв только передней таранно-малоберцовой связки, авторы рекомендуют иммобилизацию любым из многочисленных коммерческих туторов для голеностопного сустава, который вкладывается в обувь больного, или же ношение специальной обуви (Unna Boot, Glenwood Inc., Tenafly, N. J.) в течение 2—3 нед и физиотерапию. Если боль сохраняется, рекомендуется иммобилизация еще на 3 нед. Накладывая гипсовую повязку или лонгету, жизненно важно вывести голеностопный сустав из эквинуса и поставить его в нейтральное положение.

Всем спортсменам с наличием в анамнезе рецидивов инверсионных повреждений голеностопного сустава следует порекомендовать при занятиях спортом подкладывать в обувь под пятку обшитую вельветом клиновидную прокладку-пронатор толщиной приблизительно 0,6 см.

Осложнения растяжений голеностопного сустава

Растяжение голеностопного сустава чревато многими осложнениями. Самым частым из них является нестабильность, которую, как считает даже Freeman (сторонник раннего начала движений), лучше всего исключить хирургическим методом. Больные жалуются на ощущение неустойчивости и слабости в суставе. Другим типичным осложнением является рецидив растяжения. В значительной степени его можно предотвратить адекватной иммобилизацией на достаточно продолжительное время, пока не заживут связки.

Некоторые больные жалуются на упорные боли, скованность, рецидивирующий отек сустава и на подворачивание стопы при беге. Нечастым осложнением растяжения латеральной группы связок является подвывих или вывих сухожилия малоберцовой мышцы, при котором возможен разрыв малоберцовой поддерживающей связки, требующий хирургического восстановления. У многих больных с повреждением связок голеностопного сустава имеется повреждение малоберцового нерва.

В одном наблюдении небольшое повреждение малоберцового нерва отмечалось у 17% больных с растяжением II степени. У 86% больных с растяжениями III степени имелось повреждение либо малоберцового нерва, либо заднего большеберцового. Таким образом, у многих больных с нарушением способности ходить в течение 5—6 нед после растяжения причиной этого может быть повреждение малоберцового нерва. Оно, вероятно, возникает вследствие некоторого вытяжения нерва или гематомы в эпиневральном футляре.

[1]

Самое частое осложнение — наружную нестабильность таранной кости — можно лечить изометрическими упражнениями для малоберцовых мышц для улучшения стабильности и прокладкой толщиной 13 мм под наружный край пятки. В тяжелых случаях для стабилизации сустава может быть показано хирургическое вмешательство.

Источники

1. 
   Мазнев, Н. Артрит, артроз, подагра. Болезни суставов. Авторские методики лечения / Н. Мазнев. — М. : Рипол Классик, Дом. XXI век, 2010. — 512 c.
2. 
   Заболотных, И. И. Болезни суставов / И. И. Заболотных. — М. : СпецЛит, 2009. — 256 c.
3. 
   Коршунова, М. Е. Отложение солей. Радикулит, остеохондроз, подагра, мочекаменная болезнь / М. Е. Коршунова. — М. : Невский проспект, 2005. — 128 c.
4. Т. В. Лукьяненко Здоровые суставы и сосуды. Профилактика и лечение артрозов, артритов, остеопороза и варикоза / Т. В. Лукьяненко, А. А. Пенделя. — М. : Книжный клуб «Клуб семейного досуга». Белгород, Книжный клуб «Клуб семейного досуга». Харьков, 2009. — 320 c.
5. Сустав. Морфология, клиника, диагностика, лечение / В. Н. Павлова и др. — М. : Медицинское информационное агентство, 2011. — 552 c.