Оссификация локтевого сустава

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ СУБПЕРИОСТАЛЬНАЯ ОССИФИКАЦИЯ

Патологическая картина

При отрыве надкостницы новообразование кости происходит в грануляционной ткани под смещенной надкостницей. Отделение надкостницы неизбежно ведет к поднадкостничной оссификации л это является основным моментом при травматической оссификации, которая столь неудачно была названа оссифицирующим миозитом. Такое название не имеет никакой связи с патологическими и клиническими наблюдениями.

Отрыв четырехглавой мышцы с оссификацией

Если пациент в юном или среднем возрасте спотыкается, его колено форсированно сгибается весом тела и в то же время он делает попытку удержать равновесие, сильно сокращая четырехглавую мышцу, то внезапное резкое сокращение мышцы вызывает перелом надколенника. В более пожилом возрасте при таких же условиях, происходит отрыв четырехглавой мышцы. Мышца отрывается с надкостницей верхнего края надколенника. При подшивании мышцы и надкостницы в нормальное положение восстановление бывает полным. При иммобилизации коленного сустава на задней шине мышца остается ретрактированной на 1-2,5 см и больше, а промежуток заполняется сгустком крови и смещенной надкостницей. Часть этой поднадкостничной гематомы рассасывается, но одновременно в нерассосавшейся ее части происходит образование новой кости. При непрерывной иммобилизации объем новообразованной кости гораздо меньше, чем первоначальная гематома. Новообразованная кость крепко припаивается к надколеннику (рис. 29).

Рис. 29. Три случая отрыва четырехглавой мышцы от надколенника. Колено было иммобилизовано (1). Образование кости (2) имело место только в гематоме около фрагмента оторвавшейся надкостницы (3).

Без оперативного вмешательства и иммобилизации, но при регулярном упражнении сустава и форсированном его сгибании отделенный периост в конце концов разрывается и субпериостальная гематома распространяется. Рассасывание гематомы прекращается и может даже произойти свежее кровоизлияние с последующим беспорядочным новообразованием кости вокруг надколенника. Такой тип костеобразования описан под названием «оссифицирующий миозит четырехглавой мышцы». Следовательно, оссификация обязательно происходит из надкостницы, а локализация ее (связанная с надколенником или рассеянная) зависит от примененного метода лечения.

Тот же процесс происходит при образовании кости на поверхности диафиза бедра, при отрыве четырехглавой мышцы, когда кость образуется под оторванной надкостницей (см. рис. 28), при переломах лодыжек, плечевого, коленного, локтевого и других суставов, где надкостница может быть отделена отрывом мышцы, сухожилия, связок или суставной капсулы.

Травматическая оссификация голеностопного сустава

При подошвенном сгибании стопы надкостница отходит от таранной кости и образуется шпора, которая может ограничить тыльное сгибание стопы. При упражнениях и пассивной гимнастике впереди сустава происходит значительное образование новой кости неправильной формы.

Травматическая оссификация коленного сустава

При разрыве внутренней связки коленного сустава — срединных ее волокон — гематома не прилегает ни к какой кости и восстановление происходит без оссификации. При отрыве связки в проксимальном конце от внутреннего мыщелка бедра образуется субпериостальная гематома, ведущая к оссификации. Степень и локализация костеобразования и степень распространенности его зависят от примененного лечения. Только неправильное распознавание и понимание патологии оссификации привели некоторых авторов к выделению такого состояния как специальной нозологической единицы под наименованием «болезнь Пиллигрин — Штида».

Между тем этот процесс ничем не отличается от любой оссификации травматической субпериостальной гематомы.

Травматическая оссификация плечевого сустава

При вывихе ключицы кверху у ее наружного конца происходит разрыв акромиально-ключичной связки. При значительном смещении может иметь место отрыв конусовидной и трапециевидной связок от клювовидного отростка. При полном вправлении вывиха и хорошей иммобилизации происходит приращение связки. В противном случае в месте связок образуется субпериостальная гематома, подвергающаяся оссификации (рис. 30).

Рис. 30. 1 — поднадкостничная оссификация конусообразной и трапециевидной связок, оторванных при вывихе ключицы кверху и кзади; 2 — травматическая оссификация вокруг плечевого сустава, вызванная пассивным растяжением сустава после вывиха.

Вывихи плеча редко остаются невправленными, и обычно связки и капсула возвращаются к нормальному положению. Но восстановленное положение может быть нарушено ранними форсированными движениями с образованием гематомы, которая впоследствии оссифицируется.

Травматическая оссификация локтевого сустава

Рис. 31. 1 — субпериостальная оссификация, обусловленная пассивным растяжением после надмыщелкового перелома. Длительная иммобилизация привела бы к постоянной тугоподвижности в связи с тяжелой травмой сустава; 2 — тот же случай, леченный без иммобилизации. Пассивное растяжение было запрещено, а активные упражнения поощрялись. Консолидация кости наступила так же быстро, как при иммобилизации сустава.

Лечение травматической оссификации локтевого сустава

Первым признаком такого осложнения является наличие тени на рентгенограмме (см. рис. 31, 2). Постепенно тень делается более плотной, но в связи с постепенной абсорбцией гематомы масса кости становится гораздо меньше первоначальной. Первое и основное лечебное мероприятие должно быть направлено на прекращение пассивных растяжений сустава: не следует применять массаж, ребенок не должен носить тяжелые предметы или подвешиваться на брусьях за больную конечность. Движения должен восстановить сам пациент активной гимнастикой.

Абсолютная иммобилизация, назначаемая в некоторых случаях, также не может быть рекомендована. Отрыв надкостницы и образование гематомы являются результатом пассивных растяжений, а не активных упражнений. Лечение заключается в запрещении пассивных растяжений. Восстановление также затягивается при запрещении активных упражнений в случае полной иммобилизации сустава в гипсе, которая способствует уплотнению сращений, создавшихся в результате пассивных растяжений. Если больному назначают активные движения, гематома будет абсорбироваться, новообразованная кость уменьшаться в объеме н подвижность постепенно увеличится (см. рис. 31). Оперативное вмешательство по поводу создавшихся костных образований, блокирующих сустав, не должно производиться на ранних стадиях. При операции, предпринятой до абсорбирования гематомы, последняя только распространится и к ней добавится новая гематома. Операция показана лишь тогда, когда кость полностью консолидируется и произойдет частичное самопроизвольное восстановление движений. При блокировке движений костным шипом последний должен быть удален, но чаще ригидность зависит от сращений, вызванных пассивным растяжением. В таких случаях операция не приведет к увеличению подвижности.

Редкий тип травматической оссификации локтевого сустава

Периостальная гематома в этой области может образоваться вследствие отрыва сухожилия двуглавой мышцы даже при отсутствии вывиха или перелома. Надкостница отрывается от лучевой кости и несколько отходит от нее вследствие эластической тяги мышц. Если ее не прикрепить на прежнее место, то образуется субпериостальная гематома, подвергающаяся затем оссификации.

При одном из таких повреждений, происшедшем при резком сгибании локтевого сустава в положении супинации предплечья, конечность пострадавшего попала под переднюю ногу лошади в то время, как двуглавая мышца человека была напряжена. При придавливают ногой лошади произошел отрыв мышцы от места прикрепления. Через небольшой разрез на плече (2,5 см) было обнаружено сократившееся сухожилие мышцы, которое через разрез на предплечье на задней поверхности межкостной связки было захвачено длинным корнцангом, подтянуто и подшито к кости. Таким образом, гематома была устранена без значительного разреза впереди сустава. Функция была полностью восстановлена без признаков новообразования кости, так часто встречающегося при этих повреждениях.

ЭПИФИЗАРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Эпифиз нижнего конца плечевой кости имеет три главных центра оссификации. Один появляется во время 2-го года жизни для области головки плеча, а два других — несколько лет спустя (из них один — двойной центр для trochlea и другой — для внутреннего надмыщелка). В некоторых случаях имеется отдельный небольшой центр для наружного надмыщелка. Как правило, внутренний надмыщелок вскоре отделяется от остального эпифиза и лежит между ним и trochlea. Суставы головки плеча и trochlea соединяются друг с другом после достижения половой зрелости, а с диафизом — на 1-2 года позже. Внутренний надмыщелок срастается 1 годом позже. При падении на вершину согнутого локтя может произойти смещение всего эпифиза кпереди (рис. 221).

Рис. 221. Больной упал на вершину локтя. При первом взгляде на рентгенограмму не заметно ни повреждения кости, ни смещения (1). Сравнение с нормальным локтем (3 — снимок повернут для облегчения сравнения) показывает, что нижний эпифиз плеча смещен вперед (2). При полном разгибании локтя смещение корригируется. Сустав должен быть иммобилизован в гипсе в положении полного разгибания (4).

В отделившиеся фрагменты могут входить центры оссификации суставной головки плеча и trochlea, а в некоторых случаях и внутреннего надмыщелка. Большей частью, однако, результатом падения на вытянутую руку является перелом через хрящ. Случается, что один из центров оссификации отрывается от остальных натяжением мышцы. Если сустав форсирован в вальгусном положении, эпифиз внутреннего надмыщелка может быть оторван от общих сгибателей, которые прикрепляются к нему. Аналогичным образом, когда сустав находится в положении форсированного варуса, головка может быть оторвана общими сгибателями, прикрепляющимися сзади.

Наружный мыщелок также имеет свой небольшой непостоянный центр оссификации, но он редко отрывается независимо от остальной части мыщелка.

Смещения эпифиза локтевого сустава характеризуются теми же чертами, что и почти все смещения эпифизов. Линия перелома не соответствует точно эпифизарной линии, но лежит близко к ней на диафизарной стороне (рис. 222).

Рис. 222. Эпифиз локтевого сустава. Цифры указывают, в каком возрасте появляется каждый из центров оссификации.

Смещенный фрагмент состоит из эпифиза, эпифизарной ткани и треугольного фрагмента диафиза. Это наблюдается при наружном смещении верхнего лучевого эпифиза, когда больший фрагмент отделяется от наружного края диафиза. Треугольный фрагмент всегда отделен от края диафиза, над которым происходит смещение эпифиза.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суста­вов

Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суста­вов. Образуют его дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка — относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и ладонной поверхности метафиза плечевой кости расположены две ямки — венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, образующей дно этих ямок.

Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Латеральная часть его являет­ся головкой мыщелка плечевой кости (или так называемым латеральным мыщелком плеча), а медиальная имеет форму блока. Входящая в сустав головка лучевой кости плоская, круглая сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости и с лучевой вырезкой проксимального кон­ца локтевой кости. Головка лучевой кости переходит в шейку, у которой имеется хорошо вы­раженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локте­вой кости имеет блоковидную вырезку и два отростка. Венечный отросток характеризуется небольшими размерами. Он расположен у ладонной поверхности блоковидной вырезки. Мас­сивный локтевой отросток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой

Рис. 19.26. Рентгенограмма локтевого сустава взрослого.

1 — плечевая кость; 2 — головка плечевой кости (латеральный мыщелок плеча); 3 — локтевой отро­сток локтевой кости; 4 — медиальный надмыще-лок плечевой кости; 5 — головка лучевой кости; 6 — заднее «жировое тело»; 7 — переднее «жировое тело».

кости. К дорсальной его поверхности, игра­ющей роль апофиза, прикрепляется сухожи­лие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, не­посредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вы­резка, сочленяющаяся с боковой поверхно­стью головки лучевой кости.

Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую по­лость сустава: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы (рис. 19.26).

После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анатомического строения. На переднезадней рентгенограмме к таким показа­телям относится, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей на­званных сегментов верхней конечности. В норме угол открыт в лучевую сторону при значении его 175-162°. Контуры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, ровные, плавно-закругленные, с большей или меньшей степенью выпуклости. Структура дистально­го метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад — системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенной вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плотности и верхнего края второй ямки — в виде дугообразной полосы. Архитектонику струк­туры дистального эпифиза плечевой кости проксимальных метафизов костей предплечья об­разуют системы вертикально ориентированных силовых линий.

На рентгенограммах в боковой проекции пространственное положение дистального мета-эпифиза плечевой кости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром сустав­ной поверхности латерального мыщелка плеча. Нормативные значения этого угла (открыто­го в вентральную сторону) — 35—45°. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограмме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует латеральному мыщелку плечевой кости, самая маленькая и наи­более четко очерченная — выемке между валами блока.

Для плече-локтевого сочленения показателем нормы анатомических соотношений явля­ется равномерность ширины рентгенологической суставной щели, проецирующейся между

контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соот­ветствующей латеральному валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нор­мы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадранта­ми головки мыщелка плечевой кости (считая от вен­трального края суставной поверхности головки). Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положе­нии предплечья к плечевой кости под углом, близ­ким к 90°.

Этапы оссификации костей локтевого сустава Возраст с 3 месяцев до 1 годахарактеризуется сле­дующими изменениями.

В течение первых 9—12 месяцев после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, в общем сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения размеров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лучевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмы-щелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, го­ловка и часть шейки лучевой кости, полностью ве­нечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локтевого отростка локтевой кости.

Рис. 19.27. Рентгенограм­мы локтевого сустава.

а — 1год:

б — 1 год. Появляется ядро оссификации латерального мыщелка плеча: 1 — ядро латерального мыщелка пле­ча.

1 — ядро головки латераль­ного мыщелка плечевой ко­сти; 2 — область медиаль­ного надмыщелка; 3 — ядро головки лучевой кости.

С 1 года до 4 летосновным проявлением энхондрального костеобразования является начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой кости (рис. 19.27). В ди-стальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируется только головка мыщелка и ча­стично латеральный вал блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе, в возрасте 4 лет возможно начало оссификации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние ее сроки — 6—7 лет. Хрящевое строе­ние до 4 лет сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиальный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около половины объема хрящевых моделей латерального вала и головки мыщелка; преобладающая часть головки и около ‘/₃ длины шейки лучевой кос­ти; венечный отросток и верхнедорсальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей в воз­расте 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет — наличие ядра окостенения головки лу­чевой кости.

7—11 лет.Возраст 6 лет является сроком начала окостенения медиального надмыщелка пле­чевой кости (рис. 19.28). В 7 лет появляются множественные центры окостенения медиаль­ного вала блока дистального эпифиза плечевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных двух третях его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они сливаются между со­бой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локте­вой кости (рис. 19.29). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока и начинает­ся окостенение верхней части локтевого отростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрастного периода заканчи­вается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень осси-фицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плече­вой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и час­тично эпифизов костей, образующих локтевой сустав.

Хрящевое строение к 11 — 12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; кра­евые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой учас-

Рис. 19.28. Рентгенограммы

Дата добавления: 2014-12-14 ; просмотров: 414 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ОССИФИКАТЫ

ОССИФИКАТЫ (лат. os, ossis кость + facere делать; син. гетерогенные окостенения) — очаги патологического окостенения, возникающие вне костей скелета. О. обнаруживают в мышцах, сухожилиях, связках, но можно встретить их и в перикарде, плевре, легких, бронхах, печени, почках, матке, маточных трубах, лимф, узлах, послеоперационных рубцах и др. Чаще О. локализуются в сухожилиях мышц, особенно в местах их прикрепления, напр, к тазовым костям, большому вертелу и медиальному надмыщелку бедренной кости при болезни Пеллегрини — Штиды (см. Пеллегрини — Штиды болезнь), локтевому отростку, пяточной кости и др. О. могут возникать во внутрисуставных хрящевых образованиях при хондроматозе сустава, а также на месте внутримышечной или внутрисуставной гематомы. Сравнительно редко О. может предшествовать обызвествление в лимф, узлах, туберкулезных очагах в различных органах и др. (см. Петрификат). О. формируются в участках дистрофических изменений ткани, к-рые развиваются вследствие обменных нарушений, травм и локальных перегрузок. Образованию кости предшествует развитие соединительной ткани, из элементов к-рой формируется остеоидная ткань, а последняя, обызвествляясь, превращается в костную.

В клин, практике О. распознают с помощью рентгенол, исследования. На рентгенограмме они выглядят как интенсивные тени величиной от нескольких миллиметров до 10 и более сантиметров в диам, (рис.), нередко с отчетливой костной структурой, к-рая в отличие от костей скелета не имеет функц, направленности отдельных костных балок.

Библиография: Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений, М., 1960, библиогр.; Жарков П. JI. и Бабенцо-в а А. А. К диагностике обызвествлений и окостенений мягких тканей у большого вертела бедренной кости, Вестн, рентгенол, и радиол., № 4, с. 82, 1967; Корж А. А. Гетеротопический остеогенез и проблема регенерации костной ткани, Ортоп, и травмат., № 6, с. 50, 1962; Меерзон Т. И. Вопросы патогенеза тканевых обызвествлений, Клин, мед., т. 46, № 10, с. 26, 1968; Овсянкин Н. А. и Ахундов А. А. Гетеротопические травматические оссификации мягких тканей, в кн.: Последствия травм у детей и их лечение, под ред. П. Я. Фищенко, с. 100, JI., 1972; Смирнова А. А. и X а з о в П. Д. О ней-родистрофических обызвествлениях и окостенениях, Вестн, рентгенол, и радиол., № 3, с. 71, 1963; Handbuch der medizi-nischen Radiologie, hrsg. v. L. Diethelm u. a., Bd 8, S. 20, B., 1968; Sandst-г o m C. u. Wahlgren F. Beitrag zur Kenntnis der «Peritendinitis calcarea» speziell vom pathologisch-histologischen Gesichtspunkt, Acta radiol. (Stockh.), Bd 18, S. 263, 1937.

Ортопедия и травматология

Диагностика дисплазии локтевых суставов (ED)

Дисплазия локтевого сустава

Проявления остеохондроза локтя являются распространенной причиной хромоты у молодых, быстро растущих собак средних и крупных пород. Все перечисленные ниже заболевания можно сгруппировать под общим названием «дисплазия локтя

Дисплазия локтя:

• расслаивающийся остеохондрит (25%);
• раздробленный медиальный венечный отросток (болезнь короноида) (53%);
• расслаивающийся остеохондрит + раздробление медиального венечного отростка (12%);
• несращение крючковидного отростка (7%);
• несращение медиального надмыщелка плечевой кости (3%).

Причины дисплазии локтевого сустава:

• неконгруентность (несоответствие) суставных поверхностей локтя;
• нарушение оссификации костных тканей;
• аномальная активность ростковых зон костей.

Несращенный крючковидный отросток наиболее часто наблюдается у немецких овчарок, ирландского волкодава и бассет хаунда, расслаивающийся остеохондрит – у лабрадора ретривера, раздробленный венечный отросток – у лабрадора ретривера, ротвейлера, бернской горной собаки, а несращение надмыщелка – у лабрадор ретривер. Случается так, что расслаивающийся остеохондрит и раздробленный венечный отросток одновременно поражают один и тот же сустав.

Какие клинические признаки указывают на дисплазию локтя?

При всех заболеваниях хромота наступает постепенно в возрасте 4-7 месяцев. Она по своей природе бывает скачкообразной и чаще всего становится заметной после физической нагрузки или когда собака встает после отдыха. При разгибании локтя возникает боль – как при расслаивающемся остеохондрите, так и при раздробленном венечном отростке. Боль усиливается при супинации предплечья, при разгибании локтя. Увеличивается количество синовиальной жидкости, которое приводит к периодическому опуханию латеральной поверхности сустава, каудально по отношению к мыщелку плечевой кости. Эти поражения становятся причиной вторичного остеоартрита, который обнаруживается клинически в виде утолщения вокруг сустава. Наблюдается также крепетации и уменьшения радиуса движения по мере прогрессирования артрита.

Как производится диагностика дисплазии локтевых суставов?

На ранних стадиях заболевания сложно поставить диагноз при помощи рентгеновских снимков. Необходимо исследовать оба локтя. Для этого делают рентгеновские снимки в следующих проекциях:

• медиолатеральная проекция разогнутого локтя;
• медиолатеральная проекция согнутого локтя;
• краниокаудальная проекция;
• краниолатеральная-каудомедиальные наклонные проекции для очерчивания медиального венечного отростка (при необходимости).

Рентгенография проводится без седации животного. Это совершенно безболезненная процедура, занимающая всего несколько минут времени, но дающая колоссальную информативность о состоянии суставов.

Левый локтевой сустав в норме и с дисплазией (слева направо)

Правый локтевой сустав в норме и с дисплазией (слева направо)

Почему нужно обследовать животных на дисплазию локтей?

При дисплазии животные испытывают постоянную боль. Нередко наблюдается угнетение, нарушение походки, хромота. А это всё ухудшает качество жизни вашего питомца.

[2]

Причиной хромоты при дисплазии чаще всего бывает сочетание одного или нескольких следующих признаков:

• неконгруэнтность суставных поверхностей;
• наличие свободных фрагментов внутри сустава (хряшевого лоскута при расслаивающемся остеохондрите или фрагмента венечного отростка при раздробленном медиальном венечном отростке);
• вторичные патологические изменения, вызванные остеоартритом.

Изменения, вызванные остеоартритом, можно контролировать, но не корректировать. Следя за первыми двумя причинами хромоты, можно уменьшить вторичные проявления остеоартрита. Поэтому так важна ранняя диагностика дисплазии, что позволит вовремя провести необходимое хирургическое и терапевтическое лечение и сохранить сустав здоровым. А здоровые суставы – это жизнерадостная собака!

Профилактика распространения дисплазии локтя

Расслаиваюшийся остеохондрит и раздробленный медиальный венечный отросток во многом являются наследственными заболеваниями.

Владельцам и лицам, разводящим собак, советуют не разводить потомство от больных животных. Правильная племенная работа позволяет сократить количество наследственных заболеваний собак. Поэтому, важно проводить всем собакам, участвующим в разведении, диагностику дисплазии локтевых и тазобедренных суставов даже при отсутствии клинических признаков заболевания. Это повысит имидж питомника и сбережет средства на будущее лечение своих питомцев.

Ветеринарный центр доктора Базылевского А.А. проводит в своих филиалах в Беларуси (г.Витебск, г. Могилев) и России (г.Санкт-Петербург, г.Смоленск) диагностику дисплазии локтевых суставов с выдачей сертификата международного образца (FCI), признаваемого во всех странах мира (эксперт Белрусского кинологического объединения — Базылевский Алексей Александрович).

Узнать более подробную информацию по диагностике и экспертизе дисплазии локтевых суставов суставов (локтей, ED) можно по телефонам клиник.

Хирургическая тактика при лечении детей с посттравматическими оссификациями локтевого сустава

Тяжелыми осложнениями повреждений области локтевого сустава являются оссификации параартикулярных тканей.

Под нашим наблюдением находилось 328 детей в возрасте от 4 до 14 лет с посттравматическими оссификациями в области локтевого сустава. Преобладали дети, перенесшие ранее чрезмыщелковые переломы плеча. У 150 больных в анамнезе были вывихи предплечья и головки луча, повреждения Монтеджиа (75 больных), перелом шейки лучевой кости (70) и переломы головки мыщелка и блока плеча (33 больных). По возрасту во время травмы преобладали дети от 8 до 12 лет. Наибольшее количество больных были со сроками наблюдения от травмы до восстановительного лечения от 6 месяцев до 3 лет.

Все больные при поступлении в институт, за исключением имеющих внесуставные анкилозы, получали консервативное лечение, включающее лечебную физкультуру, массаж мышц плеча и предплечья, тепловые процедуры, механотерапию, лечебное плавание. Кроме того, больные получали электрофорез с йодистым и хлористым натрием, а также применялись лидаза, ронидаза. Только консервативное лечение было проведено 31 больному в возрасте от 4 до 14 лет. У них оссификаты, как правило, были незначительной протяженности и располагались лишь около головки луча, либо по передней поверхности локтевого сустава, либо отмечалось обызвествление межкостной мембраны. При безуспешности консервативного мы прибегали к оперативному лечению больных с оссификациями в области локтевого сустава. Было прооперировано более 150 больных в возрасте от 4 до 14 лет. Необходимо отметить, что операции, заключающиеся только в удалении оссификата, выполнены всего 20 больным. Это были пациенты, у которых оссификаты не были вовлечены в суставную сумку и располагались на некотором расстоянии от сустава.

Большинство выполненных операций включали не только удаление оссификатов, но и вмешательство на других тканях. Чаще всего удаление оссификатов сочеталось с артротомией локтевого сустава и формированием ямок плечевой кости — 93 больных. Операцию удаления оссификата и артротомию выполняли в тех случаях, когда оссификат и рубцовые изменения суставной сумки препятствовали движению в локтевом суставе. У этих больных только удаление оссификата не обеспечивало увеличения движения в локтевом суставе. При оссификации и заполнении ямок плечевой кости костной тканью, кроме удаления оссификата, производили формирование ямок для локтевого и венечного отростков плечевой кости. У 21 больного операции удаления оссификата сочетались с вправлением головки луча или предплечья по поводу застарелых вывихов, а у 16 — операция удаления оссификата сочеталась с резекцией головки лучевой кости.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с оссификатами в области локтевого сустава прослежены у 135 больных в срок от 1 года до 5 лет. У всех больных улучшение функции локтевого сустава сохраняется. Рецидив оссификации отмечен у 1,5% больных. Однако и у этих больных функция локтевого сустава улучшилась.

Овсянкин Н.А., Прощенко Я.Н.
ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росздрава», г. Санкт-Петербург

Оссификация локтевого сустава

У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый мешкообразным заворотом, recessus sacciformis.

Фиброзная капсула здесь истончена, поэтому этот участок называют «слабым местом» капсулы локтевого сустава При воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку предплечья.

Снаружи капсула укреплена локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, а также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii.

Спереди сумку сустава почти полностью прикрывает m. brachials, за исключением латерального участка. Здесь у латерального края m. brachialis непосредственно на капсуле находится п. radialis. Наружный отдел капсулы прикрыт m. supinator (рис. 3.23, 3.24).

Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. anconeus. С медиальной стороны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь в задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris.

Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсула не укреплена никакими мышцами, является вторым «слабым местом».

Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом для пункции.

Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются.

Кровоснабжение и иннервация локтевого сустава

Кровоснабжение локтевого сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноименным венам.

Иннервация локтевого сустава осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris.

Отток лимфы от локтевого сустава происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Оссификация локтевого сустава

Под гетеротопической оссификацией понимают образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма. Среди больных неврологического профиля гетеротопическая оссификация развивается чаще всего у перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, позвоночно-спинномозговую травму. Частота развития гетеротопической оссификации при этих состояниях варьирует от 11 до 76%, однако к ограничению движений приводит лишь в 10- 20% из этих случаев [Buschbacher R., 1992]. Причины и патогенез гетеротопической оссификации до конца не ясны. Возможно, определенную роль играют локальные дисметаболические, дисциркуляторные факторы. Существует предположение о нарушении нейрогенного контроля над превращением мезенхимальных клеток в остеобласты [Stover S. и соавт., 1991]. К факторам риска развития гетеротопической оссификации относятся: повышение мышечного тонуса; длительное (более двух недель) пребывание в коме; переломы длинных трубчатых костей; ограничение объема движений в суставах конечностей. К настоящему времени нет достоверных данных о том, что на частоту развития этого осложнения влияет интенсивность пассивных гимнастических упражнений в суставах конечностей.

Эктопическая кость формируется обычно в области крупных суставов (локтевых, плечевых, тазобедренных, коленных) снаружи от суставной капсулы, а также в области переломов длинных трубчатых костей через 1-3 месяца после травмы. Оссификация околосуставных тканей наиболее часто встречается после травм локтевого сустава, возможно, это объясняется хорошим кровоснабжением этой области и частым образованием обширных гематом. Оссификаты локализуются в соединительной ткани между пластами мышц, но не в самих мышцах.

Клиническая картина характеризуется болью, отеком, эритемой и индурацией пораженной области, иногда — повышением температуры, может напоминать тромбофлебит или септический артрит. Если очаг поражения локализуется в области сустава, может наблюдаться ограничение подвижности в этом суставе вплоть до развития анкилоза. К осложнениям гетеротопической оссификации относятся компрессия нервных стволов, развитие пролежней, повышен риск развития тромбофлебита глубоких вен.

Ранняя диагностика основывается на клинических данных, а также на повышении в крови уровня щелочной фосфатазы. Обычная рентгенография выявляет первые признаки оссификации не раньше чем через 7-10 дней после развития клинических проявлений. Для раннего обнаружения эктопической кости в настоящее время используют метод трехфазного сканирования [Freed J. и соавт., 1982]: в области формирования оссификатов в первую фазу исследования наблюдается локальное усиление кровотока и концентрация в мягких тканях радиоактивных индикаторов.

[3]

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суста­вов

Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суста­вов. Образуют его дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка — относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и ладонной поверхности метафиза плечевой кости расположены две ямки — венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, образующей дно этих ямок.

Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Латеральная часть его являет­ся головкой мыщелка плечевой кости (или так называемым латеральным мыщелком плеча), а медиальная имеет форму блока. Входящая в сустав головка лучевой кости плоская, круглая сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости и с лучевой вырезкой проксимального кон­ца локтевой кости. Головка лучевой кости переходит в шейку, у которой имеется хорошо вы­раженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локте­вой кости имеет блоковидную вырезку и два отростка. Венечный отросток характеризуется небольшими размерами. Он расположен у ладонной поверхности блоковидной вырезки. Мас­сивный локтевой отросток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой

Рис. 19.26. Рентгенограмма локтевого сустава взрослого.

1 — плечевая кость; 2 — головка плечевой кости (латеральный мыщелок плеча); 3 — локтевой отро­сток локтевой кости; 4 — медиальный надмыще-лок плечевой кости; 5 — головка лучевой кости; 6 — заднее «жировое тело»; 7 — переднее «жировое тело».

кости. К дорсальной его поверхности, игра­ющей роль апофиза, прикрепляется сухожи­лие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, не­посредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вы­резка, сочленяющаяся с боковой поверхно­стью головки лучевой кости.

Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую по­лость сустава: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы (рис. 19.26).

После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анатомического строения. На переднезадней рентгенограмме к таким показа­телям относится, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей на­званных сегментов верхней конечности. В норме угол открыт в лучевую сторону при значении его 175-162°. Контуры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, ровные, плавно-закругленные, с большей или меньшей степенью выпуклости. Структура дистально­го метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад — системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенной вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плотности и верхнего края второй ямки — в виде дугообразной полосы. Архитектонику струк­туры дистального эпифиза плечевой кости проксимальных метафизов костей предплечья об­разуют системы вертикально ориентированных силовых линий.

На рентгенограммах в боковой проекции пространственное положение дистального мета-эпифиза плечевой кости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром сустав­ной поверхности латерального мыщелка плеча. Нормативные значения этого угла (открыто­го в вентральную сторону) — 35—45°. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограмме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует латеральному мыщелку плечевой кости, самая маленькая и наи­более четко очерченная — выемке между валами блока.

Для плече-локтевого сочленения показателем нормы анатомических соотношений явля­ется равномерность ширины рентгенологической суставной щели, проецирующейся между

[1]

Этапы оссификации костей локтевого сустава Возраст с 3 месяцев до 1 годахарактеризуется сле­дующими изменениями.

В течение первых 9—12 месяцев после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, в общем сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения размеров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лучевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмы-щелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, го­ловка и часть шейки лучевой кости, полностью ве­нечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локтевого отростка локтевой кости.

Рис. 19.27. Рентгенограм­мы локтевого сустава.

а — 1год:

1 — плечевая кость; 2 — ме-тафиз плечевой кости; 3 — локтевая кость; 4 — лучевая кость; 5 — ядро оссифика­ции латерального мыщелка плеча.

б — 1 год. Появляется ядро оссификации латерального мыщелка плеча: 1 — ядро латерального мыщелка пле­ча.

1 — ядро головки латераль­ного мыщелка плечевой ко­сти; 2 — область медиаль­ного надмыщелка; 3 — ядро головки лучевой кости.

С 1 года до 4 летосновным проявлением энхондрального костеобразования является начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой кости (рис. 19.27). В ди-стальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируется только головка мыщелка и ча­стично латеральный вал блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе, в возрасте 4 лет возможно начало оссификации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние ее сроки — 6—7 лет. Хрящевое строе­ние до 4 лет сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиальный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около половины объема хрящевых моделей латерального вала и головки мыщелка; преобладающая часть головки и около ‘/₃ длины шейки лучевой кос­ти; венечный отросток и верхнедорсальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей в воз­расте 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет — наличие ядра окостенения головки лу­чевой кости.

7—11 лет.Возраст 6 лет является сроком начала окостенения медиального надмыщелка пле­чевой кости (рис. 19.28). В 7 лет появляются множественные центры окостенения медиаль­ного вала блока дистального эпифиза плечевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных двух третях его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они сливаются между со­бой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локте­вой кости (рис. 19.29). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока и начинает­ся окостенение верхней части локтевого отростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрастного периода заканчи­вается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень осси-фицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плече­вой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и час­тично эпифизов костей, образующих локтевой сустав.

Хрящевое строение к 11 — 12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; кра­евые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой учас-

Рис. 19.28. Рентгенограммы

Дата добавления: 2014-12-14 ; просмотров: 368 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Источники

1. 
   Евдокименко П. В. Артроз. Избавляемся от болей в суставах; Оникс, Мир и Образование — Москва, 2011. — 224 c.
2. 
   Кирпичникова, М. П. Биосовместимые материалы / Под редакцией В. И. Севастьянова, М. П. Кирпичникова. — М. : Медицинское информационное агентство, 2011. — 560 c.
3. 
   Лечебное питание при болезнях позвоночника и суставов. Остеохондроз. Как победить боль (комплект из 2 книг + CD-ROM). — М. : Питер, 2011. — 288 c.
4. Гринев, М. В. Остеомиелит / М. В. Гринев. — М. : Медицина, 2011. — 152 c.
5. Мицкевич, В. А. Плечевой сустав. Вывихи и болевые синдромы / В. А. Мицкевич. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 552 c.