Перелом сустава челюсти

Перелом сустава челюсти

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти

При неогнестрельном переломе верхней челюсти его щель проходит вдоль швов, соединяющих её с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. Именно вдоль них располагается зона пониженной прочности костной ткани. Этим можно объяснить, почему чаще щель перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинической практике сталкиваются не столько с переломом верхней челюсти, сколько с выламыванием её с участками других костей лица и основания черепа. Это обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.
В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Ле Фором в 1901 г., который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти.

В соответствии с очерёдностью их описания автор выделил: верхний (Ле Фор I), средний (Ле Фор II) и нижний (Ле Фор III) типы переломов. Согласно этой классификации переломы верхней челюсти являются двусторонними, а щели их проходят симметрично.

Этиология

Тяжёлая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение пострадавшего лицом вниз с высоты, падение тяжёлого предмета на лицо (арматура, спортивный снаряд и др.), удар ногой по лицу и др. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой.
Отломанная верхняя челюсть может сместиться кзади — по направлению действия приложенной силы; вниз — вследствие собственной тяжести отломка, а также за счёт тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типам). Вниз она смещается неравномерно: задние отделы челюсти смещаются больше, чем передние, из-за тяги медиальной крыловидной мышцы.

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I (верхний тип)

Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решётчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний — с передним краем продырявленной пластинки решётчатой кости, которая участвует в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решётчатой костью и образуют крышу её ячеек. Далее щель перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения c верхнеглазничной и нижнеглазничной щелями, затем — по наружной стенке глазницы, направляется вверх и кпереди до её верхненаружного угла. Здесь она проходит вдоль лобно-скулового шва, затем — кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела её крыловидного отростка. Также ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа.

Таким образом, при переломе по типу Ле Фор I верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I. Вид спереди

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип)

При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идёт вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности её и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней третей). Ломается перегородка носа. Иногда щель перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с повреждением подглазничного нерва.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II: а — вид спереди; б — вид сбоку

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип)

Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идёт по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда щель перелома заканчивается в области бугра.

Таблица. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением (М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев)

Примечание: (+) — признак определяется всегда; (±) — признак может быть иногда; (-) — признак никогда не определяется.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Перелом нижней челюсти – причины, методы диагностики и лечения

Перелом челюсти нижней в 80% клинических случаев является открытым и располагается в пределах зубных рядов. Другими словами, рана будет инфицирована, что требует немедленной госпитализации в стоматологический стационар.

Самыми типичными местами раскола кости выступают угол челюсти и подбородок. При этом односторонние и двусторонние травматические повреждения встречаются с одинаковой частотой.

Причины и патогенез травм нижнечелюстной кости

Во время удара или травмы перелом нижней челюсти происходит вследствие сжатия, переигиба и прогиба кости.

Нарушение целостности костной ткани наблюдается в области «слабых мест»:

• переднех зубов;
• малые коренные зубы;
• угол и мыщелковый отросток.

В стоматологии принято выделять следующие факторы, которые влияют на смещение костных отломков:

• зона воздействия травмирующего удара;
• собственная масса челюсти;
• мышечная тяга тканей дна ротовой полости и шеи.

Виды травматических повреждений нижнечелюстной кости

Классификация переломов нижней челюсти учитывает время травмы, направление удары, локализацию и характер раскола кости.

По времени получения травмы переломы делятся на свежие (1-10 дн.), устарелые (11- 20 дн.) и атипично сросшиеся (больше 20 дн.). Локализация разлома обуславливает деление на одно-, двусторонние и множественные.

Неогнестрельные переломы нижней челюсти также классифицируются на:

• неполные и полные;
• с и без смещения костных фрагментов;
• оскольчатые, линейные или смешанные;
• самостоятельные и сочетанные с черепно-мозговой травмой и поражением мягких тканей лица.

Клиническая картина

Врач может предрасположить повреждение лицевого скелета по жалобам пациента. Различные локализации при переломах нижней челюсти, практически, всегда провоцируют боль.

Болевые ощущения при этом концентрируются в области разлома кости. Эти ощущения, как правило, обостряются во время движении и жевании.

После острой травмы лица больной часто жалуется на кровотечения в полости рта и непривычное смыкание зубов. В некоторых случаях неогнестрельные переломы нижней челюсти сопровождаются онемением кожного покрова подбородка и травматическим отеком мягких тканей челюстно-лицевой области.

Во время внешнего осмотра специалист тщательно изучает все ссадины, гематомы , ушибы и кровоподтеки кожи лица. Хирург-стоматолог также внимательно распрашивает пациента о времени получения повреждений.

Исследование нижнечелюстной кости врачи начинают с неповрежденного участка и постепенно переходят на зону травмы. При этом у пациента обнаруживают неровный край кости.

После введения указательных пальцев в ушную раковину стоматолог определяет характер подвижности суставной головки в височно-нижнечелюстном суставе. При этом перелом мыщелкового отростка нижней челюсти предварительно диагностируют по одностороннему нарушению двигательной активности.

Пальцевые методы определения локализации раскола кости

Диагностика нарушений целостности костной ткани осуществляется посредством пальпации.

При этом врач определяет следующие признаки:

1. Симптом отображенной боли или непрямой нагрузки. Пальцевое надавливание на область подбородка провоцирует болевые ощущения в зоне перелома.
2. Симптом шпателя. Деревянную пластинку устанавливают на жевательные поверхности зубов. Пациент прикусывает шпатель. Незначительное постукивание по этому инструменту вызывает приступ боли в области повреждения костей.

При подозрении на перелом угла нижней челюсти или другой части кости специалист исследует состояние прикуса, что является одним из достоверных признаков острой травмы.

Аномалии прикуса при переломах челюсти

Форма изменения соотношения зубных рядов зависит от локализации и вида травматического повреждения.

Существуют следующие основные аномалии прикуса:

1. Серединный перелом, преимущественно, не вызывает существенных изменений смыкания зубов. Только в некоторых пациентов задние зубы наклоняются в сторону языка.
2. Односторонний перелом суставного отростка нижней челюсти характеризуется местным отсутствием контакта между зубами. Зубные ряды смыкаются только в области травмы.
3. Двустороннее повреждение нижнечелюстной кости сопровождается отсутствием контакта в передней части ротовой полости. У больного формируется, так называемый открытый прикус.

Диагностика травм нижней челюсти

Рентгенография проводится в передней и боковой проекции. На снимке можно четко проследить нарушение целостности кости в виде черной линии, пересекающей челюсть. В некоторых случаях в зоне разлома может находится зуб.

Дифференциальная диагностика перелома нижней челюсти на рентгенологическом снимке выполняется по таким признакам:

1. Симптом раздвоения. На боковом снимке можно заметить несовпадение линии перелома во внутреннем и внешнем слое костной ткани.
2. Симптом суперпозиции теней. Смещение костных отломков иногда на рентгенограмме вызывает образование нескольких теней.

Особенности травм нижней челюсти у детей

Нижнечелюстные кости у детей более тонкие, эластические и менее прочны, чем у взрослых. Внешняя оболочка челюсти, как правило, интенсивно кровоснабжается, что объясняет значительный травматический отек у пациентов младшего возраста.

Такие характеристики провоцируют частые ушибы и травмы нижней челюсти по типу «зеленой ветки» с незначительным смещением осколков.

Если перелом ветки нижней челюсти произошёл у ребенка до 5 лет, то по истечении 5-10 лет стоматологи констатируют отставание в росте соответствующего участка кости.

Терапия костных травм

Лечение переломов нижней челюсти направлено на иммобилизацию фрагментов костей и максимально возможное восстановление утраченных функций.

Этапы оказания стоматологической помощи:

1. Временная иммобилизация. Первая помощь при переломе нижней челюсти заключается в устранении болевого шока, остановке кровотечения, антибактериальном очищении раневой поверхности и фиксации нижней челюсти для транспортировки больного в специализированное стоматологическое отделение.
2. Инъекционное обезболивание поврежденного участка кости. Под местной анестезией хирург-стоматолог совмещает фрагменты челюстей и осуществляет антисептическую обработку раны.
3. Постоянная иммобилизация, что создает условия для сращивания костных осколков.
4. Профилактика развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны твердых и мягких тканей ротовой полости.

Временная иммобилизация

Оперативное лечение перелома нижней челюсти начинается с временного прижатия нижних и верхних зубных рядов. Эта методика проводится с помощью бинтовых повязок или ортопедических конструкций.

[2]

В первое время после травмы стоматологи выполняют санацию ротовой полости. Лечебная тактика в отношении зубов, расположенных в зоне раскола кости, зависит от многих факторов.

Показаниями к удалению зуба в области перелома служат:

• нарушение целостности зубного корня;
• полный вывих зубных рядов;
• наличие хронического очага инфекции в околозубных тканях;
• средняя и тяжелая степень пародонтита;
• значительное оголение корня;
• атипичное расположение зуба, что мешает соединению костных фрагментов.

Репозиции отломков

Хирургическое вправление костных фрагментов восстанавливает физиологическое соотношение анатомических органов полости рта.

На данном этапе репозиция осуществляется двумя основными методами:

1. Закрытая репозиция – сопоставление костей без повреждения мягких тканей.
2. Открытая репозиция. Реконструкция костных частей выполняется после радикального разреза.

Постоянная иммобилизация

Переломы нижней челюсти, лечение которых проводилось средствами временной иммобилизации, требует постоянной фиксации кости.

На данном этапе консолидация расколотых фрагментов реализуется двумя методиками:

• ортопедическое шинирование, которое относится к консервативным способам терапии;
• хирургическая операция с использованием как внутрикостных, так и внешних аппаратов.

В современной хирургической и ортопедической стоматологии существует огромное количество методов постоянной иммобилизации, но все они образовывают единую схему лечения переломов, которая постоянно усовершенствуется.

Инструкция врача высокого уровня не требует от него останавливаться только на одном способе терапии. В большинстве случаев высокая результативность стоматологической помощи обусловлена комбинированным воздействием на травматическую область нижней челюсти.

Осложнения острых травм нижнечелюстной кости

Осложнения после перелома нижней челюсти наблюдаются в таких основных формах:

Прогноз острой травмы

Своевременное и полное оказание стоматологического лечения обуславливает благоприятный прогноз. В результате пациент возвращается к своему стандартному образу жизни. Цена лечебных мероприятий при этом определяется сложностью перелома, методом иммобилизации и уровнем стоматологической клиники.

Перелом челюсти может быть очень опасен

Каждый человек стремится к тому, чтобы его лицо выглядело безупречно — любое раздражение, воспаление, а тем более травма может испортить его. Одной из наиболее тяжелых травм лицевой части головы, считается перелом челюсти: нижней или верхней. Травма предполагает повреждение целостности костей в связи с воздействием травматического фактора, который превосходит их прочность.

Чаще всего подобные увечья случаются от прямого удара в область челюсти или в результате падения. Симптомы перелома достаточно просто выявить, так как пострадавший не в состоянии широко открыть рот, у него меняется прикус, а в момент заговорить он испытывает сильную боль. При данной травме очень важно уметь правильно оказать первую помощь, а лечение перелома должно проводиться только квалифицированное.

Виды и причины сломанной челюсти

Переломы челюстей относятся к наиболее частым травмам лицевого скелета. На перелом нижней челюсти припадает по статистике около 70% всех случаев переломов костного скелета лица человека. В связи с анатомическими особенностями кости нижней челюсти, которая по форме напоминает подкову, могут иметь место одиночные, двойные и даже множественные переломы. Зачастую травма сопровождается сотрясением головного мозга. Местом локализации переломов чаще всего становится область клыков (клыковый перелом), резцов (серединный или резцовый перелом), области подбородка (ментальный перелом), дальше 8-го зуба (угловой перелом), у основания мыщелкового отростка, около венечного отростка (цервикальный перелом) и т.д.

Основными причинами травмирования можно назвать прямые удары, когда непосредственно в область челюсти прикладывается травмирующая сила, или отраженные удары, полученные в результате изгиба. Переломы в области зубного ряда, как правило, являются открытыми.

Перелом нижней челюсти можно классифицировать на следующие виды:

• полный — со смещением отломков костей и самой челюсти;
• неполный — без смещения;
• открытый — при котором повреждается слизистая оболочка ротовой полости, а также мягкие ткани в области лица;
• закрытый — когда сломанная кость остается внутри и не прорывает мягкие ткани лица;
• оскольчатый — который возникает только в результате воздействия очень большой силы и требует обязательного хирургического вмешательства.

Перелом верхней челюсти составляет по данным медицинской статистики порядка 30% всех случаев повреждений челюсти. Как правило, травма классифицируется в зависимости от линии перелома.

На практике это может быть:

• нижняя линия, когда перелом имеет направление от грушевидной аперуты (ее начала) до отростка клиновидной кости;
• средняя линия, когда перелом происходит вдоль кости носа, захватывая дно глазницы и крыловидный отросток;
• верхняя линия, при которой перелом направляется к области скулы, через кости носа.

Симптомы сломанной челюсти

Для переломов нижней челюсти можно отметить такие симптомы, как сильная и резкая боль, которая будет усиливаться при попытках двигать челюстью, говорить или при пальпации места травмирования, приоткрытое положение рта, нарушение естественного соотношения зубов между верхней и нижней челюстью, слюнотечение с примесью крови, образование отечности, кровоизлияния, которое провоцирует ассиметрию лица.

Если травма сопровождается массовым смещением отломков, что чаще всего случает при ДТП, то возможен даже летальный исход. Это связано с попаданием в дыхательные пути крови, а также в результате повреждений головного мозга.

При переломе верхней челюсти, могут наблюдаться следующие симптомы:

• появление отечности губ, носа, щек и кровотечения в области между зубами и губой, что чаще всего имеет место при разломах под сводом неба, с переломом носа и отломом гайморовой пазухи;
• ощущение онемения и образование гематомы в области под глазами, назальное кровотечение и слюнотечение изо рта, отсутствие обоняния либо его нарушение, что часто происходит при отрыве верхней челюсти от основания черепной коробки и при пересечении линии разлома переносицы и глазницы;
• нарушение зрительной функции, отсутствие возможности отрыть рот, заметная ассиметрия лица с образованием гематом вокруг глаз, а также опущенные вниз глазные яблоки, что характерно для травмы с отрывом челюсти и переломом основания черепа.

Независимости от вида перелома и места его локализации пострадавший будет ощущать сильные боли, тошноту (порой с возникновением рвотного рефлекса). Жизненно важные функции, включая жевательную, дыхательную и речевую будут усложнены. В этой связи, очень важно уметь правильно и своевременно оказать пострадавшему первую помощь.

Как оказывать первую помощь?

Если у пострадавшего незначительные повреждения челюсти, а симптомы травмы выражены не значительно, то можно ограничиться первой помощью, которая предполагает создание максимального покоя до приезда скорой помощи. Обе челюсти травмированного человека можно аккуратно зафиксировать вместе, с помощью бинта или другой повязки. До приезда скорой помощи больной должен находиться в лежачем положении на спине.

[1]

Если повреждения более сложные и имеет место быть нарушение дыхательной функции, значительная кровопотеря и интенсивная головная боль, то необходимо действовать более решительно. В данной ситуации нужно попытаться остановить кровотечение, используя для этого подручные средства или просто прижимая рану пальцами. Далее следует устранить факторы, которые осложняют дыхание. Для этого пострадавшего можно разместить лицом вниз или сместить язык вперед. В полости рта не должно присутствовать никаких наполнителей, например, рвотных масс или сгустков крови. Если у больного имеются признаки отсутствия дыхания, то необходимо проведение искусственного. Скорая помощь должна быть вызвана незамедлительно.

Пострадавшему можно предложить принять обезболивающее, например, анальгин. Если принять таблетку не представляется возможным, то ее необходимо растворить в воде и дать выпить или сделать инъекцию. Для уменьшения болевого синдрома, сужения сосудов и снятия отечности можно использовать холод, например, лед, обвернутый любой тканью.

Лечение и его особенности

Лечение перелома челюсти после поступления пострадавшего в больницу, начинается с его тщательного обследования.

Как правило, диагностические мероприятия в данном случае предполагают:

1. визуальный и ручной осмотр на предмет наличия деформации лица, болезненности при пальпации, целостность зубной дуги, присутствие гематомы в подъязычной области.
2. рентгенологическое исследование челюсти в нескольких разных проекциях или обзорный снимок, что позволяет определить место локализации перелома и наличие смещений.

Лечение первым долгом будет направлено на сопоставление костных отломков, проведение иммобилизации по средству специальной шины, шинирование путем наложения проволочных зубных шин, нитей или металлических стержней. В дальнейшем производится ушивание ран, а при серьезных повреждениях накладываются пластиночные швы. Для профилактики травматического остеомиелита проводится курс антибиотикотерапии. Весь процесс лечения может занимать в зависимости от тяжести полученных увечий от 1-го месяца до 2-х.

При травмах челюсти очень важно обеспечить больному полноценное питание, так как прием пищи во многих случаях может быть затруднен. Рацион питания должен состоять из высококалорийной пищи, а ее прием может происходить из специального поильника или по средству кормления из чайной ложки.

Могут ли быть последствия

Во время диагностики травм челюсти необходимо исключить сопутствующее поражение позвоночного столба. Для этого дополнительно проводится рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Также обязательно необходимо исключить наличие внутричерепного кровотечения и сотрясения головного мозга. Эти травмы лечатся параллельно.

Основными и очень опасными последствиями неправильного и неквалифицированного лечения перелома челюсти, может стать смещение зубного ряда, образование межзубных промежутков, образование неправильного прикуса в результате смещения зубов, развитие менингита, остеомиелита. Таким образом, чем раньше будет начато лечение травмы и чем квалифицированнее оно будет, тем больше у пациента шансов избежать неприятных последствий и вернуться к полноценной жизни.

Что делать при переломе челюсти?

Симптомы переломов челюсти

• Боль
• Отек и гематомы
• Онемение подбородка и нижней губы, при повреждении нерва
• Трудности при открывании рта, чтобы поесть или поговорить
• Звон в ушах
• Головокружение
• Головная боль
• Боль в шее
• Сломанные зубы
• Кровотечение внутри рта
• Искривление прикуса, кривизна нижней челюсти
• Необычные звуки при движении челюстью

Когда обращаться за медицинской помощью?

Серьезной следствием перелома могут стать проблемы с дыханием, из-за ухудшения функции языка. В этом случае необходимо срочно вызвать скорую помощь и следить, чтобы у пострадавшего не случилось удушье до её приезда.

Перелом сустава челюсти

Переломы нижней челюсти обусловлены особенностями её анатомии, а смещение отломков — преимущественно сокращением прикрепляющихся к ней мышц.
Нижняя челюсть (mandibula) — непарная подвижная кость подковообразной формы. В её толще проходит нижнечелюстной канал, где располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. В ветви нижней челюсти различают венечный и мыщелковый отростки. К нижней челюсти прикрепляются жевательные мышцы, которые условно делят на две группы. Поднимающая группа (задняя) -жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа): двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, подбородочно-язычная и подъязычно-язычная.

Жевательные мышцы нижней челюсти и направление их тяги: а) 1 — m. temporalis; 2 — m. masseter; 3 — m. pterygoideus medialis; 4 — m. pterygoideus lateralis; 5 — m. geniohyoideus; 6 — m. digastricus; 7 — m. mylohyoideus; б) 1 — m. temporalis; 2 — m. digastricus; 3 — m. hyoglossus; 4 — os hyoideum; 5 — m. mylohyoideus

Классификация переломов нижней челюсти

Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).

Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.

По локализации.

— Переломы тела челюсти:

— с наличием зуба в щели перелома;

— с отсутствием зуба в щели перелома.

— Переломы ветви челюсти:
— собственно ветви;
— венечного отростка;
— мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

По характеру перелома.
— без смещения отломков;
— со смещением отломков;
— линейные;
— оскольчатые.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.
Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара — то непрямой или отражённый.
В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.
По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти — односторонние или с двух сторон — двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные — реже, чем одиночные и двойные.

Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:

— переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка);
— переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра);
— переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим моляром и лункой третьего моляра).

Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.
Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки.
В области тела нижняя челюсть ломается в 67 %, ветви — в 33 %, угла — в 37 % и подбородка — в 5 %.

Механизм переломов нижней челюсти

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду): а) 1 — прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 — двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка; 3 — непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка; 4 — двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа (непрямой); 5 — двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков; б) 1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 — перелом ветви вследствие сжатия; 3 — перелом венечного отростка вследствие отрыва

Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков: мыщелковый отросток, угол челюсти, ментальное отверстие, клык. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой — если сила приложена на значительной площади костной ткани.

Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору.
Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении — чаще в среднем отделе.
Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.

Причины смещения отломков

Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:

— сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц (определяющий фактор);
— продолжающегося действия приложенной силы;
— собственной тяжести отломка.

Нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мышц. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.
Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.

Таким образом, смещение отломков нижней челюсти может происходить вверх, вниз, кнутри и кнаружи.

Клиническая картина переломов нижней челюсти

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером.
Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда — невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота.
Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.
При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти в этой области

[3]

При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.
Важный диагностический критерий — положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.

Варианты надавливания на нижнюю челюсть пальцем руки для определения локализации перелома — «симптом нагрузки»

Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).

Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.

Варианты смещения отломков нижней челюсти (схема): 1 — перелом нижней челюсти в области клыка слева: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и в сторону перелома; 2 — перелом нижней челюсти в области угла справа: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и кнаружи; 3 — двусторонний перелом нижней челюсти в области углов: обе ветви нижней челюсти смещаются внутрь и вверх, большой отломок — вниз и кзади; 4 — двусторонний перелом в области подбородка: малый отломок смещается вниз и кзади; оба больших отломка смещаются внутрь, кверху (дистальный отдел) и частично — вниз (передний отдел)

Перкуссия зуба, находящегося в щели перелома, может быть болезненной.
Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти — образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.
Иногда в полости рта обнаруживается рваная рана слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, где проходит щель перелома.
Абсолютно достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков «на излом», при этом происходит нарушение целостности зубной дуги вследствие смещения отломков.

Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков)

В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) — на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.
Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла: незначительное смещение отломка вследствие наличия зуба мудрости на меньшем отломке

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла и отсутствии зубов на меньшем отломке: значительное смещение меньшего отломка вверх до соприкосновения альвеолярной части с коронкой зуба мудрости

Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка со смещением кнаружи

Варианты расположения плоскостей при переломе нижней челюсти

При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и зависит от тяги прикреплённых к ним мышц, веса отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярной части, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются из-за разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Источники

1. 
   Жарков, П. Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорно-двигательной системы у взрослых и детей / П. Л. Жарков. — М. : Видар-М, 2009. — 376 c.
2. 
   Григорьев, В. Ю. Жизнь без боли в спине. Лечение сколиоза, остеопороза, остеохондроза, межпозвонковой грыжи без операции / В. Ю. Григорьев. — М. : Книжный клуб «Клуб семейного досуга». Белгород, Книжный клуб «Клуб семейного досуга». Харьков, 2015. — 384 c.
3. 
   Шурканцева, Е. Лечение подагры, мозолей, натоптышей, шпор / Е. Шурканцева. — М. : АСС-Центр, 2011. — 451 c.
4. Анатомия человека / ред. А. А. Гладышева. — М. : Физкультура и спорт, 2008. — 303 c.