Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава тихилов

Полезное на тему: "руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава тихилов" с комментариями, выводами и списком дополнительных источников.

Содержание

1 способ первичной фиксации ацетабулярного компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава
2 Эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях
3 Эндопротезирование тазобедренного сустава: нестабильность вертлужного компонента
4 Эндопротезирование тазобедренного сустава — обзор
5 Кафедра травматологии и ортопедии
6 Эндопротезирование при коксартрозе
7 Современные аспекты эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов
8 Особенности малоинвазивной техники эндопротезирования тазобедренного сустава

способ первичной фиксации ацетабулярного компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. В ходе операции внедряют клиновидный аутотрансплантат верхушкой клина в подготовленное отверстие на дно вертлужной впадины в проекции седалищной кости, оставляя 4-5 мм трансплантата над поверхностью вертлужной впадины. Имплантируют ацетабулярный компонент эндопротеза. Способ обеспечивает достижение прочной фиксации ацетабулярного компонента, снижение травматичности операции. 2 ил.

Рисунки к патенту РФ 2425651

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и применяется для более надежной первичной фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава при отсутствии в нем отверстий для фиксации винтами.

В последние десятилетия эндопротезирование является наиболее частым методом лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, позволяющим восстановить опороспособность нижней конечности, добиться достаточной амплитуды движений, избавить пациента от боли, хромоты, возвратить его к активному образу жизни [1, 4].

Несмотря на достигнутые успехи оперативного лечения, одной из проблем является достижение надежной первичной фиксации ацетабулярного компонента типа pressfit [3].

Во время операции эндопротезирования при непрочной фиксации выбранного ацетабулярного компонента часто появляется необходимость использовать чашку эндопротеза большего диаметра, что является крайне нежелательным в связи с невозможностью повторной рестерилизации эндопротеза и требует альтернативного подхода.

Классическим методом достижения первичной фиксации является дополнительная фиксация ацетабулярного компонента винтами. Недостатком этого метода является невозможность использования конструкций эндопротезов с большой головкой (типа Biomet-Magnum, Zimmer-LDH-Durom), т.к. на ацетабулярном компоненте этого эндопротеза отсутствуют отверстия для дополнительной фиксации винтами [3].

Известен способ улучшения фиксации ацетабулярного компонента за счет увеличения погружения чашки эндопротеза с вклинивания в дно вертлужной впадины остеотомированного костного фрагмента — медиализация по И.П.Соболеву [2]. Недостатками данного способа являются травматичность операции и опасность повреждения сосудов и тазовых органов.

Техническим результатом настоящего изобретения является достижение прочной фиксации ацетабулярного компонента типа «pressfit» без отверстий, низкая травматичность операции.

Результат изобретения достигается путем внедрения клиновидного фрагмента в седалищную кость своим основанием выступающего над поверхностью обработанной вертлужной впадины.

На чертежах изображено следующее:

фиг.1 — удаленная головка бедренной кости с клиновидным фрагментом (1);

фиг.2 — схематическое изображение вертлужной впадины с расположенным клиновидным фрагментом (1) в седалищной кости.

Соответствие технического решения критерию «новизна» определяется отсутствием в уровне техники идентичного технического решения, позволяющего добиться заявляемого результата.

Соответствие критерию «изобретательский уровень» определилось тем, что данное решение не следует явным образом из уровня техники, а также тем, что эффект, достигаемый посредством заявляемого решения, выявлен в результате целенаправленного поиска самими изобретателями. Соответствие критерию «промышленная применимость» определяется безопасностью и эффективностью проведения манипуляции по описанной методике. Эти факторы поддерживают к данному способу интерес здравоохранения, готового перейти к широкому внедрению заявляемого способа, для чего заявитель и обращается за патентной защитой новой разработки.

Такой способ дополнительной фиксации ацетабулярного компонента решил несколько задач.

1. Позволяет достичь прочную первичную фиксацию ацетабулярного компонента pressfit без отверстий, что создает условия для вторичной фиксации за счет остеоинтеграции в структурированную поверхность эндопротеза.

2. Снижает травматичность операции.

3. При непрочной фиксации ацетабулярного компонента позволяет использовать чашку выбранного диаметра.

Способ осуществляется следующим образом.

В ходе операции эндопротезирования тазобедренного сустава после обработки вертлужной впадины фрезами до необходимого размера и выявления недостаточного качества костной ткани из удаленной головки бедренной кости выпиливается клиновидный фрагмент (фиг.1). В проекции седалищной кости со стороны впадины выполняется отверстие. В сформированное отверстие внедряется верхушка клина (фиг.2). Необходимо оставить над поверхностью обработанной вертлужной впадины 4-5 мм трасплантата. После чего производится имплантация ацетабулярного компонента, который более плотно заклинивается между стенками сформированной вертлужной впадины.

В 11-м отделении РНИИТО им. Вредена пациенту П. 54-х лет с диагнозом асептический некроз головки левой бедренной кости выполнена операция по предложенному способу.

Под СМА в положении больного на правом боку доступом Хардинга вскрыт левый тазобедренный сустав. В ходе операции при установке эндопротеза отмечена недостаточная фиксация ацетабулярного компонента. Произведено моделирование костного клиновидного фрагмента из головки бедренной кости с основанием 1,5 см и высотой 3 см, его установка в ранее сформированное отверстие дна вертлужной впадины в проекции седалищной кости и установка ацетабулярного компонента. При тестовом контроле отмечена его стабильная фиксация. В отдаленном послеоперационном периоде признаков нестабильности компонентов эндопротеза не выявлено.

1. Рожнев Е.В. Осложнения раннего послеоперационного периода первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Автореф. дис. канд. мед. наук / Рожнев Евгений Валерьевич. — Пермь. -2007. — 26 с.

2. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава. Соболев И.П., Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю.А. Патент № 96110428/14 от 1999 года.

3. Тихилов P.M. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под. ред. P.M.Тихилова, В.М.Шаповалова. — СПб.: РНИИТО им. P.P.Вредена, 2008. — 324 с., ил.

4. Muller M.E. Total hip prostheses / M.E.Muller // Clin Orthop. — 1970. — V.72. — P.46-68.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ первичной фиксации ацетабулярного компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава, включающий использование аутотрансплантата при установке искусственной вертлужной впадины, отличающийся тем, что в ходе операции внедряют клиновидный аутотрансплантат верхушкой клина в подготовленное отверстие на дно вертлужной впадины в проекции седалищной кости, оставляя 4-5 мм трансплантата над поверхностью вертлужной впадины, имплантируют ацетабулярный компонент эндопротеза.

Эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях

Автор: Шестерня Николай Андреевич, Лазарев Анатолий Федорович, Иванников Сергей Викторович, Жарова Татьяна Альбертовна, Солод Эдуард Иванович, Абдул Абдель-Малик

Бесплатный доступ

Эндопротезирование тазобедренного сустава является высокотехнологичной, сложной операцией. Топографо-анатомические особенности зоны выполнения операции специфичны в каждом конкретном случае. К эндопротезированию тазобедренного сустава в нестандартных, особых, нетипичных ситуациях относятся операции при диспластическом, посттравматическом коксартрозе, при дефектах стенок вертлужной впадины, при дефектах бедренной кости, большинстве ревизионных операций. При этом предоперационное планирование затруднено. Также значительно возрастает риск интраоперационных осложнений, в частности, неправильной ориентации имплантов. В связи с изложенным считаем важным поделиться опытом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях , диспластический и посттравматический коксартроз

Эндопротезирование тазобедренного сустава: нестабильность вертлужного компонента

Автор: Лазарев Анатолий Федорович, Шестерня Николай Андреевич — Профессор, Иванников Сергей Викторович, Солод Эдуард Иванович, Абдул Абдель-Малик, Жарова Татьяна Альбертовна

Бесплатный доступ

Сопутствующие системные заболевания, приводящие к снижению прочности кости, а также деформации и дефекты стенки вертлужной впадины увеличивают риск нестабильности вертлужного компонента при эндопротезировании. Для предупреждения первичной протрузии необходимы тщательное предоперационное планирование, экономная обработка стенки вертлужной впадины

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава , нестабильность вертлужного компонента , дефекты вертлужной впадины , коксартроз , переломы шейки бедра , аваскулярный некроз головки бедренной кости , профилактика осложнений при эндопротезировании

Эндопротезирование тазобедренного сустава — обзор

В настоящее время можно с уверенностью сказать, что эндопротезирование прочно вошло в арсенал хирургических методов лечения больных с заболеваниями, травмами тазобедренного сустава и их последствиями.

С каждым годом таких операций выполняется все больше, что связано, в первую очередь, с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. Так, если в 2000 г. в мире насчитывалось 590 млн. человек в возрасте 60 лет и старше, то к 2025 г. их количество превысит 1 млрд., а удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди общей патологии опорно-двигательного аппарата возрастет на 80%. Увеличение продолжительности жизни тесно связано с проблемой остеопороза и, следовательно, ведет к нарастанию частоты переломов шейки бедренной кости. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в 1990 г. у 1,7 миллиона людей на земном шаре произошел перелом проксимального конца бедренной кости, причём около 95% из них миновали 50-летний рубеж. Несмотря на снижение впоследние годы средней продолжительности жизни населения России, доля лиц пожилого и старческого возраста в его структуре не только остаётся весьма значительной, но и возрастает. На начало 1997 г. лица пенсионного возраста составляли около 24% от общей численности жителей РФ. По данным статистики, в России переломы шейки бедренной кости встречаются у 61 на 100 тыс. населения, а у лиц старше 75 лет — в 4 раза чаще.

Актуальность проблемы определяется также постоянно возрастающей тяжестью повреждений и заболеваний тазобедренного сустава, что обусловлено, с одной стороны, техническим прогрессом, а с другой, более совершенными методами ранней диагностики заболеваний. По данным ряда авторов, частота дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослого населения в различных странах Европы колеблется от 7% до 25%, а в Санкт-Петербурге этот показатель составляет 28,7 на 10000 жителей.

Многолетний опыт применения органосохраняющих операций при лечении больных коксартрозом (различные варианты остеотомии таза, межвертельные остеотомии бедренной кости, артродезы и др.) показал, что эффективность этих вмешательств высока на ранних стадиях коксартроза и существенно снижается на поздних. Это подтверждают показатели инвалидности, которые по прошествии времени нарастают после корригирующих остеотомий с 26% до 58 %, декомпрессионных операций — с 29% до 54 %, артродеза — с 20% до 75 %. Неудовлетворенность функциональными результатами лечения побудила к поиску, разработке и применению радикальных методов артропластики тазобедренного сустава — эндопротезированию.

В историческом плане оба направления — органосохраняющие операции и эндопротезирование тазобедренного сустава — развивались параллельно. У истоков эндопротезирования тазобедренного сустава стояли: М. Smith-Peterson (1937), Willes (1938), А Moore (1940), братья J. и R. Judet (1948), МсКее (1951), Watson-Ferrar (1951), F. Thompson (1952), К. М. Сиваш (1956), J. Charnley (1958 — 1962), М. Muller(1963), Ring (1968), Cameron (1973).

Среди этой плеяды хирургов всеобщее признание получили английский ортопед сэр John Charnley, конструкция эндопротеза цементной фиксации которого до сих пор является «золотым стандартом», и руссский ортопед К.М. Сиваш, разработавший цельнометаллический бесцементный эндопротез с парой трения металл-металл, которая на современном этапе вновь привлекла внимание ортопедов.

Однако следует признать, что если зарубежные ортопеды целенаправленно, на протяжении более 50 лет разрабатывали конструкции эндопротезов с применением современных материалов и новейших технологий, совершенствовали дизайн, то в России в этот период разработкой эндопротезов занимались энтузиасты-новаторы. На стихийность и изолированность в разработке конструкций в странах СНГ указывают также А.А. Корж и В.А. Танькут. Еще в 1993 г. Т.Д. Зырянова и В.А. Шендеров, подводя итоги 15-летнего опыта эндопротезирования тазобедренного сустава, считали основными путями улучшения результатов создание специализированных центров и расширение арсенала используемых эндопротезов.

В настоящее время российские ортопеды, как и их западные коллеги, страдают скорее от переизбытка, чем от недостатка новых эндопротезов. На рынке появились сотни конструкций, в достоинствах и недостатках которых хирургу нелегко разобраться. Кроме того, происходит постоянное совершенствование существующих моделей эндопротезов. В этой связи уместно привести слова известного немецкого ортопеда Н.К. Uhthoff: «Глядя на первые модели эндопротезов, мы удивляемся, что кто-то имел смелость имплантировать подобные конструкции . Я уверен, что через 10 — 20 лет мои молодые коллеги будут думать то же самое, вспоминая эндопротезы, которые мы сейчас считаем верхом совершенства».

Изменились на сегодняшний день и показания к эндопротезированию тазобедренного сустава. Многие специалисты считают, что неподдающаяся терапии боль в суставе на протяжении полугода уже яввляется показанием к оперативному вмешательству. По быстроте достижения эффекта этой операции на сегодня нет равных. Практически немедленно исчезает или существенно ослабевает болевой синдром, улучшается походка, больные обретают возможность полностью себя обслуживать, возвращаются к активной, полноценной жизни. Это позволяет отнести эндопротезирование к числу самых выдающихся достижений не только ортопедии, но и медицины в целом. «Лишь немногие новшества современной медицины, — пишет Е. Morscher, — могут столь существенно улучшить качество жизни больного, как эта операция».

Поэтому эндопротезирование тазобедренного сустава — наиболее динамично развивающаяся область ортопедической хирургии. Если в начале 80-х годов ежегодно в мире выполнялось около 300 тысяч операций эндопротезирования тазобедренноого сустава, то в конце того же десятилетия эта цифра увеличилась до 400 тысяч. Данные статистики свидетельствуют о том, что на сегоддняшний день в мире ежегодно выполняется около 500 тысяч эндопротезирований тазобедренного сустава, в том числе в США — 150-200 тысяч.

В России эта цифра значительно скромнее, хотя, по данным ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена», в операциях нуждаются не менее 30 — 50 тысяч больных в год. Обнадеживают и отдаленные результаты эндопротезирования. Так, стабильность компонентов современных эндопротезов или его выживаемость через 10 лет при цементной фиксации составляет около 95%, а при бесцементной — 87,2%.

Вместе с тем, накопление опыта эндопротезирования свидетельствует и о достаточно высоком риске развития как общих, так и местных осложнений, среди которых наиболее частыми являются расшатывание компонентов, стирание полиэтиленовых вкладышей, вывихи, перипротезные переломы и глубокая парапротезная инфекция, что требует в большинстве случаев ревизионных хирургических вмешательств. Поэтому вдумчивое, серьезное оттношение к овладению философией и техникой эндопротезирования является обязательным условиием для ортопедов, принявших решение заниматься этой серьезной проблемой.

Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов

Кафедра травматологии и ортопедии

Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH

Site Navigation[Skip]

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ

1 Н. А. ШЕСТЕРНЯ, 2 А. Ф. ЛАЗАРЕВ, 1 С. В. ИВАННИКОВ, 1 Т. А. ЖАРОВА, 2 Э. И. СОЛОД, 1 А.-М. АБДУЛ

1 ГБОУ ВПО Первы й Московски й государственны й медицински й университет имени И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

2 Центральны й научно-исследовательски й институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздрава России, Москва

Информация об авторах:

Лазарев Анатолий Федорович — доктор мед. наук, профессор, зав. отделением травматологии взрослых ЦИТО Шестерня Николай Андреевич — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Иванников Сергей Викторович — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова; e-mail: [email protected], [email protected]

Солод Эдуард Иванович — доктор мед. наук, врач отделения травматологии взрослых ЦИТО Жарова Татьяна Альбертовна — доцент кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Абдул Абдель-Малик — аспирант кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

В связи с изложенным считаем важным поделиться опытом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях.

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях, диспластический и посттравматический коксартроз.

Цель исследования. Изучить особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях.

Материалы и методы

Проведен анализ оперативного лечения 208 больных, которым выполнено 218 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава за период с 2011 по 2016 гг. Диспластический коксартроз выявлено у 112 пациентов, посттравматический – у 96 пациентов.

Возраст пациентов колебался от 18 до 86 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола составило 1:1,14.

В качестве имплантов использованы модели Цваймюллера72, DePyu – 59, Implantcast35, Zimmer -25, ЭСИ16, укрепляющие кольца Мюллера, Бурх Шнайдера – 11.

Клиническая оценка результатов лечения проведена по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава (Harris: Evalution System of the Hip). (Harris w.H., 1969). Мы оценивали: боль, функцию, деформации и амплитуду движений. Сумма баллов от 100 до 90 оценивалась нами как отличная, от 89 до 80 – хорошая, от 79 до 70 – удовлетворительная и менее 70 – неудовлетворительная.

Результаты исследования

112 пациентов оперированы по поводу диспластического коксартроза. Более чем у 70% пациентов преобладала дисплазия вертлужной впадины. На операции мы часто находили плоскую, «блюдцеобразную» вертлужную впадину. Толщина верхней, передней, нижней, задней и медиальной стенок варьировала значительно. В основном отмечался дефицит переднее и заднее стенке вертлужной впадины.

Для максимального сохранения костной ткани, мы выбирали место и направление имплантации с таким расчетом, чтобы сохранить антеверсию и наклон вертлужного компонента во фронтальной плоскости в максимально возможно величине.

В большинстве случаев была использована техника формирования ложа за счет верхних и задних отделов стенок вертлужной впадины и цементная имплантация вертлужного компонента с максимальным сохранением костной ткани. Мы старались максимально избежать первичной протрузию в малый таз. При этом недопрокрытие верхнего края вертлужного компонента не превышало 10 – 15%.

Костная пластика применена у 18 пациентов. В качестве аутопластика служила головка бедренной кости, которую размещали в задне верхнем секторе. В 4 случаях применены укрепляющие кольца Мюллера.

Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с посттравматическим коксартрозом было осложнено наличием дефектов стенок вертлужной впадины, деформаций вертлужной впадины, облитерацией костно–мозгового канала в проксимальной части, а также укорочением конечности на 4 см и более.

Дефекты стенок и деформациями вертлужной впадины посттравматического генеза имели место у 24 пациентов. При этом в большинстве случаев была использована техника цементной имплантации вертлужного компонента, с заполнением верхнего края вертлужного компонента костной стружкой. В 4 операциях использовали костную аутопластику головкой бедренной кости. В 9 случаях применены укрепляющие кольца Мюллера с цементной фиксацией низкопрофильной чашки.

Корригирующая остеотомия бедренной кости на вершине деформации выполнена в 5 случаях. При деформации на межвертельном и чрезвертельном уровне при сохраненной оси диафиза выполняли обычную остеотомию шейки бедренной кости. Костно-мозговой канал обрабатывался рашпилями в этих случаях без особых проблем. Дополнительной остеотомии диафиза не требовалось.

Укорочение конечности более 4 см отмечено у 6 пациентов при застарелых посттравматических вывихах головки бедренной кости, а также при дефектах проксимального конца бедренной кости. При планировании операции важно было оценить варианты низведения бедренной кости, чтобы исключить проблемы с вправлением головки в вертлужную чашку, и в то же время восстановить длину конечности. У 3-х пациентов мы использовали предварительное скелетное вытяжение в течение двух недель.

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава (табл. 1).

Анализируя анатомо функциональные результаты лечения больных после сложного эндопротезирования тазобедренного сустава в сроки от 1 года до 5 лет установлено, что хорошие и отличные результаты в указанные выше сроки получены у 82,6% больных, удовлетворительные у 12,01% и неудовлетворительные результаты имели место в 5,2% случаях.

К послеоперационным осложнениям были отнесены послеоперационные вывихи головки эндопротеза, невропатии, тромбоэмболические осложнения и различные воспалительные процессы (табл.2).

Как видно из таблицы 2 наиболее часто встречались воспалительные осложнения – 2,88% и вывихи головки эндопротеза – 2,40%. Вывихи головки эндопротеза в большинстве случаев связаны с нарушением двигательного режима больными в раннем послеоперационном периоде и были устранены консервативно, на окончательные результаты лечения не повлияли. Послеоперационные невропатии диагностированы в 1,0% случаев. Другие осложнения отмечены в единичных случаях и были пролечены консервативно с положительным исходом.

Клинический пример 1

Классы МПК:	A61B17/68 устройства с внутренней фиксацией
Автор(ы):	Шильников Виктор Александрович (RU) , Денисов Алексей Олегович (RU) , Байбородов Антон Борисович (RU)
Патентообладатель(и):	Федеральное государственное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России) (RU)
Приоритеты:

Видео (кликните для воспроизведения).

Пациент Т., 32 года, поступил в 1-ое отделение ЦИТО с застарелым переломом задней стенки левой вертлужной впадины, вывихом головки левой бедренной кости, нейропатией левого седалищного нерва. Отмечено укорочение левой нижней конечности на 8 см. (рис. 1) Травму получил в декабре 2013 г. в результате ДТП (пассажир легкового а/м). Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в областную больницу г. Калуга. Обследован клинически и рентгенологически, установлен диагноз: Сочетанная травма, ушиб головного мозга, множественные переломы ребер, пневмоторакс, перелом задней стенки левой вертлужной впадины со смещением отломков, задний вывих головки бедренной кости. Произведена попытка закрытого устранения вывиха. Пациенту выполнен монтаж системы скелетного вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости, иммобилизация на шине Беллера. Скелетное вытяжение осуществлялось в течение 6 недель. Вывих головки устранен. Затем больному разрешена ходьба с помощью костылей. В ЦИТО 14.08.2014г. произведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Послеоперационный период протекал гладко. Пациент обучен ходьбе на костылях. Осмотр через 1,5 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит с дополнительной опорой на трость. Движения в суставах удовлетворительные. На рентгенограммах признаков нестабильности имплантов нет (рис. 3). Клинико – функциональная оценка по шкале Харриса – 89 баллов (рис. 4).

Эндопротезирование при коксартрозе

HIP JOINT REPLACEMENT IN DYSPLASTIC COXARTHROSIS

A. B. Slobodskoy, I. S. Badak, I. V. Voronin, A. G. Dunaev, P. A. Bystriakov
Under our observation there were 194 patients with dysplastic coxarthrosis who underwent 214 surgeries of primary total hip joint replacement. When analyzing clinical and functional results of treatment of patients with dysplastic coxarthrosis in terms from 1 year to/ 8 years after primary hip replacement it was established that good and excellent results were received in 855% of patients,the satisfactory ones in 9-9%. Unsatisfactory treatment results (less than 70 points) were observed in 45% of patients. It was established that hip joint replacement in patients with dysplastic coxarthrosis has a number of important features. Concerning progressive disease frequently bilaterial pathology as well as small effect of conservative therapy forces orthopedists towiden indications to hip joint replacement.
Key words: hip joint, coxarthrosis dysplastic, replacement.

Диспластический коксартроз относится к наиболее тяжелой патологии тазобедренного сустава, частота которого составляет от 21 до 80 % случаев от всех заболеваний этого сустава [3,4, 9,10].

В этиологии диспластического коксартроза большое место отводится врожденной патологии, в частности врожденной дисплазии, вывихам и некоторым другим заболеваниям раннего детского возраста [1, 5-7]. Однако некоторые авторы считают, что диспластический коксартроз может развиться и вторично, вследствие длительного течения идиопатического, посттравматического коксартрозов, асептического некроза головки бедренной кости и некоторых других заболеваний [4, 12].

В большинстве случаев при диспластическом коксартрозе показано эндопротезирование тазобедренного сустава. Операция в этом случае имеет ряд специфических особенностей, характерных только для данной патологии [2, 8, 11, 13, 14]. Именно на них, а также на ближайших и отдаленных результатах операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе мы хотим остановиться в данной работе.

Цель исследования

Изучить результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом, оценить оптимальные подходы при хирургическом лечении данной патологии.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 194 больных с диспластическим коксартрозом, которым выполнено 214 операций первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. 20 пациентам операции выполнены с двух сторон. Мужчин было 78, женщин – 116, в возрасте от 18 до 65 лет.

Показанием к операции были изменения в суставе, соответствующие III и IV стадии заболевания по Kelgren (1956) и II стадии при наличии выраженного болевого синдрома, длительном консервативном лечении без положительного эффекта. У 65 больных (33,5 % от всех лечившихся) в различные сроки до эндопротезирования выполнялись различные операции на вертлужной впадине, костях таза, проксимальном отделе бедренной кости.

Целью этих операций было уменьшение дефицита покрытия головки бедренной кости и уменьшение нагрузки на тазобедренный сустав в целом. Дисплазия вертлужной впадины имела место у 122 пациентов (62,9 %), дисплазия проксимального отдела бедренной кости – у 17 (8,8 %) и в 55 (28,3 %) случаях дисплазия носила комбинированный характер.

Из 12 больных с врожденными вывихами головки бедренной кости:

8 пациентов в раннем детском возрасте перенесли операцию открытое устранение вывиха;
у 4 пациентов вывих вправлялся консервативными методами.
При обследовании перед эндопротезированием тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом головки установлено, что у 10 пациентов этой группы (83,3 %) дефицит покрытия головки составил от 40 до 60 %, а у 2-х отмечался полный вывих головки.
В качестве имплантов для эндопротезирования использовались тотальные эндопротезы тазобедренного сустава бесцементной, цементной и гибридной фиксации.
Эндопротезы фирмы «Zimmer» (США) использованы в 92 случаях, что составило 47,4 % от всех оперированных;
фирмы «De Pue» (США) – в 12 (6.2 %) случаях;
«Seraver» (Франция) – в 7 (3,6 %);
«ЭСИ» (Россия) — в 83 (42,8 %) случаях.

Бесцементная фиксация компонентов суставов использовалась при 39 (20,1 %) операциях, гибридная – у 132 (68,1 %) пациентов и полностью цементная имплантация применена в 23 (11,8 %) случаях.

При дефектах стенок дна вертлужной впадины и иных проблемах, связанных с установкой компонентов эндопротеза, использовалась костная аутопластика крыши вертлужной впадины (19 операций), цементная пластика с каркасом из спонгиозных шурупов (14 операций) и укрепляющие кольца Мюллера (18 операций).

При деформациях проксимального отдела бедренной кости корригирующие остеотомии выполнены при 4 операциях.

При дисплазии вертлужной впадины, которая сопровождалась дефицитом покрытия головки бедренной кости, дефектами стенок и дна вертлужной впадины на операции мы часто находили в значительной степени плоскую «блюдцеобразную» вертлужную впадину, с различной толщиной ее стенок (верхней, передней, нижней, задней и медиальной). В основном отмечалось значительное уменьшение переднезаднего размера по сравнению с верхне-нижним.

В большинстве случаев была использована техника формирования ложа за счет верхних и задних отделов стенок вертлужной впадины и цементная имплантация вертлужного компонента маленького размера (43-47) с максимальным сохранением костной ткани. Недопокрытие верхнего края вертлужного компонента до 10-15 % считали вполне допустимым и обычно заполняли его костной стружкой.

С целью оптимизации разработки вертлужной впадины при дефиците стенок вертлужной впадины мы применяли следующий прием. Перед тем, как разрабатывать вертлужную впадину в нужном направлении (горизонтальный наклон – 30-50° и антеверсия – 10-15°), шаровую фрезу мы устанавливали строго перпендикулярно оси тела (90°) и в этом направлении углублялись до внутренней кортикальной пластинки. Только после этого меняли направление фрезы и проводили ее вглубь тела подвзошной кости под нужным углом, насколько это позволяла толщина кости и глубина вертлужной впадины.

В 19 операциях использовали костную аутопластику головкой бедренной кости в задне-верхнем секторе.

В 18 случаях применены укрепляющие кольца Мюллера с цементной фиксацией низкопрофильной чашки.

У 14 больных с целью укрепления крыши вертлужной впадины применена цементная пластика с армированием цемента 2-4 спонгиозными шурупами.

У 6 больных произведена имплантация вертлужного компонента за счет его запланированной медиализации с помощью предварительной циркулярной остеотомии дна вертлужной впадины.

Операции на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза в анамнезе, а также деформации проксимального отдела бедренной кости имели место у 65 больных.

Особенностью эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов этой группы было наличие различной степени деформаций как в вертлужной впадине и дефектов стенок вертлужной впадины, а также искривление и облитерация костномозгового канала в проксимальной части. Корригирующая остеотомия бедренной кости на вершине деформации выполнена в 12 случаях.

При деформации только на меж- или чрезвертельном уровне при сохраненной оси диафиза выполняли обычную остеотомию шейки бедренной кости, продолженную в медиальном направлении. Костномозговой канал в этих случаях вскрывался без особых проблем, имплантировалась ножка Дополнительной остеотомии диафиза не требовалось.

При деформации диафиза бедренной кости до 10-15° выполняется имплантация обычными бедренными ножками без дополнительной остеотомии. При этом в зависимости от угла деформации костномозгового канала ножка устанавливалась с гиперварусной или гипервальгусной коррекцией.

При деформации диафиза бедренной кости более 10-15° для имплантации стандартной бедренной ножки выполнялась поперечная или Т-образная остеотомия диафиза на вершине деформации с иссечением костного клина. После имплантации ножки выполнялся остеосинтез остеотомированной части бедренной кости серкляжными швами. В 4 случаях при S-образной деформации проксимального отдела бедренной кости мы выполнили низкую остеотомию (у основания деформации), с замещением костного дефекта ревизионными или «онкологическими ножками» С целью увеличения величины офсета и профилактики вывихов головки эндопротеза, последнюю старались установить максимально больших размеров (XL, XXL, +10, +15 и т.д).

Восстановление длины конечности

Укорочение конечности на 4 см и более имело место у 17 человек. В этих случаях при планировании операции необходимо продумать два основных момента:

как низвести бедренную кость до необходимого уровня, чтобы не возникли проблемы с вправлением головки в вертлужную чашку;
как восстановить длину конечности.

Только у 8 больных удалось без дополнительных манипуляций низвести бедро вниз и вправить головку в вертлужную чашку.

У 4 больных мы использовали наложение скелетного вытяжения сроком до 1 месяца с последующим эндопротезированием.

В 5 случаях для удлинения конечности использовался аппарат Илизарова. Он состоял из полудуги (в области гребня подвзошной кости), которая фиксировалась к кости 3 стержнями, 1 полукольца и 2 стержней на уровне вертелов бедренной кости и 1 кольца и 2 взаимноперекрещивающихся спиц в нижней трети бедра.

Дистракцию в аппарате проводили в сроки от 1 до 2 мес., в зависимости от необходимого удлинения конечности с последующим эндопротезирование тазобедренного сустава.

Результаты и их обсуждение

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 111 пациентов, оперированных в сроки от 1 года до 8 лет. В анализируемую группу вошли 71 женщина и 40 мужчин. Бесцементная фиксация использована в 39 случаях, гибридная – в 63 и цементная – у 9. Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава (1969):

Современные аспекты эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов

Сегодня в Федеральном центре травматологии, ортопедии и эндопротезирования состоялась межрегиональная научно-практическая конференция «Современные аспекты эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов».

В работе конференции, которая по составу стала международной, приняли участие врачи-травматологи Санкт-Петербурга, Москвы, Приволжского федерального округа, Смоленска и зарубежные специалисты: научный сотрудник – Сeram Tec AG Атзрод Фолькер, травматолог-ортопед из Франции Иван Соллогуб.

В приветственной речи руководитель Минздравсоцразвития Чувашии Венера Муллина отметила, что Чувашия зарекомендовала себя как инновационный полигон, внедряющий самые современные проекты во многих отраслях, в том числе и в здравоохранении: «В нашей республике реализуются программы по совершенствованию оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях и больным с сосудистыми заболеваниями. Создана мощная база для оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля. 8 клиник в республике имеют лицензию на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Высокоэффективные технологии диагностики и лечения пациентов с острой сосудистой патологией позволили снизить в республике в 2009 году смертность от инфаркта миокарда на 23 %, от инсульта — на 26 %, от дорожно-транспортных происшествий – на 13,8 %.

За этими результатами, которые задают нам высокую планку для дальнейшего совершенствования, огромная работа Правительства республики, Президента Чувашии Николая Федорова и медицинских работников».

Министр Венера Петровна пожелала участникам конференции плодотворной работы и подчеркнула, что эта встреча послужит дальнейшему развитию дружбы и сотрудничества не только для здравоохранения Чувашии, но и России.

Главный врач Центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования Николай Николаев ознакомил с итогами первого года работы и отметил, что в центре в 2009 году проведено 2150 операций, в 2010 – более 2 тысяч. «Большая часть операций – это протезирование крупных суставов, активно также занимаемся мелкими суставами кисти и стопы, проводим артроскопические малоинвазивные операции на коленном и плечевом суставе, выполняем полный спектр оперативных вмешательств на позвоночнике», — подчеркивает Николай Станиславович.

Травматологи-ортопеды обсудили актуальные вопросы эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, принципы ревизионного эндопротезирования крупных суставов, опыт применения связанных эндопротезов для сложного первичного и ревизионного эндопротезирования коленного сустава и многое другое.

«Для нас эта конференция стала великолепной площадкой для обмена опытом и дальнейшего повышения профессионального мастерства», — говорит главный травматолог-ортопед Минздравсоцразвития Чувашии Алексей Карпухин.

Особенности малоинвазивной техники эндопротезирования тазобедренного сустава

Преимущества и недостатки малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава

За последние годы широкое распространение получили мапоинвазивные технологии эндопротезирования тазобедренного сустава. Основные преимущества данной технологии заключаются в значительном уменьшении объема интра- и послеоперационной кровопотери; существенном уменьшении болевого синдрома в послеоперационном периоде; значительном снижении потребности в наркотических анальгетиках или полном отказе от них, что снижает риск дыхательных нарушений и гипостатических пневмоний; сокращении сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации; возможности ранней активизации (в первые 3 суток), а также переходе к общему режиму в течение 7-10 суток; сокращении общих сроков пребывания в стационаре; снижении риска инфекционных, тромбоэмболических осложнений и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем; уменьшении или полном отсутствии социальной дезадаптации в силу раннего возвращения к обычной жизни.

Особую значимость данные технологии приобретают у лиц пожилого возраста, особенно при переломах шейки бедренной кости за счет меньшей, как правило, мышечной массы, хорошей смещаемости кожи и кожно-мышечной раны. Нередко у таких больных в ходе операции выявляют сопутствующие дегенеративные изменения в суставе, что предопределяет цементную фиксацию компонентов эндопротеза.

В то же время следует отметить, что минимальный разрез (доступ) и малоинвазивные технологии эндопротезирования тазобедренного сустава — понятия, качественно отличающиеся друг от друга. Минимальный разрез при традиционной технике операции может только увеличить травматизацию тканей и затруднить работу хирурга. Малоинвазивные технологии предполагают сочетание анатомически обоснованного нетрадиционного минимального разреза (разрезов) у лиц определенной конституции с применением специального инструментария и оптических средств, улучшающих интраоперационную визуализацию.

Основными направлениями совершенствования минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава являются: оптимизация хирургического доступа, адаптация существующего и разработка специального инструментария, выбор эндопротезов определенного дизайна, совершенствование способов интраоперационной визуализации, накопление опыта и подготовка хирурга.

Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава (MIS) может быть выполнено и у лиц с избыточной массой тела, когда разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции может быть стандартным. Однако вмешательство направлено на сохранение капсулы и связок сустава, минимальное повреждение мышц, даже отказ от рассечения их в ходе доступа, сохранение прикрепления мышц — коротких ротаторов бедра и правильную установку эндопротеза в измененной пространственной ориентации.

Экспериментально-клинические исследования позволили установить преимущества и недостатки эндопротезирования из ограниченных доступов к тазобедренному суставу. Так, преимущества заднебокового доступа заключались в простоте выполнения, отсутствии необходимости рассечения ягодичных мышц, хорошей визуализации заднего края и задней колонны вертлужной впадины, меньшей кровопотере, более ранних сроках функционального восстановления и социальной реадаптации, возможности применения как бесцементной, так и цементной техники. В то же время, среди недостатков доступа следует отметить необходимость пересечения коротких ротаторов бедра, риск повреждения ветвей латеральной огибающей бедренную кость артерии с кровотечением, недостаточную визуализацию передних отделов вертлужной впадины при минимальной мобилизации мышц, риск заднего вывиха при избыточной мобилизации мышц в ходе доступа.

Преимущества переднебокового доступа заключались в хорошей визуализации вертлужной впадины, сохранении прикрепления мышц ротаторов бедра, возможности применения как бесцементной, так и цементной техники, уменьшении послеоперационного болевого синдрома, более ранних сроках функционального восстановления и социальной реадаптации. Среди недостатков передне-бокового доступа были отмечены несколько большая кровопотеря, необходимость рассечения средней и малой ягодичных мышц в ходе доступа, несколько большая сложность удаления головки при переломе шейки бедренной кости.

Среди преимуществ переднего доступа были выделены минимальное повреждение мышц, отсутствие необходимости в их рассечении, сохранение прикрепления мышц-ротаторов бедра, средней ягодичной мышцы, возможность применения как бесцементной, так и цементной техники. Кроме того, отмечаются меньшая кровопотеря и болевой синдром, короткие сроки функционального восстановления и социальной реадаптации. В то же время, следует учитывать относительную трудоемкость операции, ограниченные возможности применения у тучных и мышечных пациентов, худшую визуализацию вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, невозможность применения методики при наличии выраженных остеофитов в области заднего края вертлужной впадины, при грубых ее изменениях на фоне дегенеративного процесса или при гипертрофических ложных суставах шейки бедренной кости, повышенный риск осложнений.

Наиболее сложным следует считать минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава из двух доступов (MIS — 2 incision). При сомнительном отношении к минимальному повреждению мышц, сохранению прикрепления мышц-ротаторов бедра доступ относительно трудоемкий, увеличивает продолжительность операции, создает серьезные затруднения в установке компонентов эндопротеза из-за недостаточной визуализации вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, требует рентгеноскопического сопровождения и повышает риск осложнений.

Что касается предоперационного планирования, то оно не отличается от стандартного, но должно быть более тщательным и пунктуальным.

Особенности хирургической техники малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава

Положение больного — на боку. После подготовки операционного поля наносят разметку: отмечают наиболее выступающий проксимальный край большого вертела, его переднезаднюю срединную линию, на которой делают отметку на 2 см дистальнее верхушки большого вертела. Эта точка соответствует середине разреза. Разрез длиной 7 — 9 см производят под углом 30° к длинной оси бедра в направлении вверх и кзади через середину отметки. Обнажают широкую фасцию на 1 см в обе стороны разреза. Рассекают широкую фасцию строго вдоль её волокон, при этом разрез не совпадает с разрезом кожи, а располагается под углом 15 — 20° к длинной оси бедра. С помощью элекгрокоагулятора обнажают большую ягодичную мышцу сверху и сзади вдоль её волокон. Рассекают слизистую сумку, обнажают большой вертел и среднюю ягодичную мышцу. Пальцем находят седалищный нерв, защищают его ретрактором.

Размотка кожного разреза при малоиивазивном хирургическом доступе.

Начиная от переднего края большого вертела, вводят изогнутые ножницы в углубление средней ягодичной мышцы вдоль её волокон, двумя двусторонними ретракторами разводят пучки средней ягодичной мышцы, обнажают сухожилие малой ягодичной мышцы, проходящее косо относительно разреза средней ягодичной мышцы.

Делают L-образный разрез в малой ягодичной мышце, начиная проксимально вдоль волокон и продолжая до разреза средней ягодичной мышцы. Затем пересекают 1,5 — 2 см малой ягодичной мышцы вдоль линии разреза средней ягодичной мышцы. Электрокоагулятором продлевают оба разреза до переднего края большого вертела. Затем удаляют двусторонние ретракторы. Медленно ротируя бедро кнаружи, отделяют электрокоагулятором переднюю четверть средней ягодичной мышцы и малую ягодичную мышцу от большого вертела и от капсулы сустава. Стараются сохранить мышцы в виде единого блока.


Введение ножниц через волокна средней ягодичной мышцы (а); обнажение малой ягодичной мышцы и разметка разреза (б)	L-образный разрез малой ягодичной мышцы (а); отсечение малой и средней ягодичных мышц от передней части большого вертела (б).

Между капсулой и сухожилием малой ягодичной, влагалищем четырехглавой мышц вводят большой однозубцовый ретрактор, помещая его на передне-верхний край вертлужной впадины. Придают ноге положение приведения, сгибания и наружной ротации. После обнажения капсулы ее вскрывают и иссекают. Выбирают ориентиры и проводят измерения перед тем, как вывихнуть бедренную кость, чтобы после реконструкции можно было сравнить полученную длину ноги и «offset» бедра с изначальными данными. Ногу приводят, сгибают и ротируют кнаружи. Вывихивают бедро. Обнажают головку бедренной кости. С помощью направителя для остеотомии определяют уровень и линию остеотомии, согласуй с данными предоперационного планирования.

Определение уровня опила бедренной кости с помощью направителя и согласование с данными планирования.

Доступ к вертлужной впадине обеспечивают специальными ретракторами, обеспечивающими нужную степень визуализации.

Затем резецируют по кругу вертлужную губу. Остеофиты можно резецировать слегка изогнутым остеотомом как до установки вертлужной чашки, так и после. Рассверливание вертлужной впадины начинают наибольшей низкопрофильной шаровой фрезой, которой достигают дна вертлужной впадины в необходимом направлении.

Установка ретракторов для обеспечения необходимой визуализации вертлужной впадины.

Обработка вертлужной впадины низкопрофильной фрезой (а); направление дрели при обработке фрезой (б); низкопрофильная фреза (в).

Чашки низкопрофильных фрез отличаются от обычной полусферы. Их внешний край включает дополнительные 4 мм над уровнем полусферы и отмечены специальной линией, указывающей край обычной полусферической фрезы.

Установку чашки осуществляют офсетным импактором с А-образным латеральным направителем.


Установка направителя по заданному углу антеверсии.	Ориентация направителя при установке вертлужного компонента эндопротеза.

Доступ к бедренной кости обеспечивают с помощью длинного бедренного элеватора. Приподнимают проксимальный конец бедренной кости, тем самым одновременно защищают проксимальную часть раны. Сгибают бедро, приводят его и ротируют кнаружи. Поместив большой однозубцовый ретрактор в грушевидное отверстие, оттягивают отводящие мышцы назад. Вводят клиновидную развёртку Charnley. С помощью коробчатого остеотома удаляют губчатую кость из медиальной части большого вертела и латеральной части шейки бедра. Некоторые хирурги предпочитают удалять медиальную часть большого вертела конусными развертками.

Отведение мышц ретрактором (а); введение торцевого римера в костномозговой канал бедренной кости (б); удаление губчатой кости из медиальной части большого вертела и латеральной части шейки бедра с помощью коробчатого остеотома (в).

Рассверливание костномозгового канала может потребоваться для правильной установки последнего рашпиля, особенно при цилиндрической форме канала. При конусной форме бедренного канала в метафизарной зоне целесообразно использовать эндопротезы клиновидные.


Разработка метафизарной части бедра торцовыми римерами.	Использование наконечника (централизатора) для рашпиля.

При рассверливании костномозгового канала используют наконечник рашпиля, который позволит центрировать его в рассверленном канале и предотвратить варусное или вальгусное смещение эндопротеза. Далее обрабатывают бедренную кость рашпилями.

С помощью тест шейки и примерочных головок восстанавливают запланированную длину ноги, «offset», объём движений и стабильность.

Остальные этапы операции не отличаются от вышеперечисленных.


Обработка бедренной кости рашпилями (а); использование рашпилей с шагом в 1 мм до достижения нужной формы и глубины разработки (б).	Использование тест головки на рашпиле.	Введение ножки эндопротеза (а); импакция головки на конус ножки (б).

Рану закрывают при внутренней ротации и отведении бедра. Просверливают в вертеле два отверстия с латеральной стороны на переднюю и проводят сквозь них толстые лавсановые нити (а); подшивают малую и среднюю ягодичные мышцы к вертельному ложу (б).

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Источники

Гринев, М. В. Остеомиелит / М. В. Гринев. — М. : Медицина, 2011. — 152 c.
Рудницкая, Людмила Артрит и артроз. Профилактика и лечение / Людмила Рудницкая. — М. : Питер, 2012. — 224 c.
Насонова, В. А. Ревматизм / В. А. Насонова, И. А. Бронзов. — М. : Медицина, 2016. — 192 c.
Бобрович, П. В. Лечимся дома. Артрит / П. В. Бобрович. — М. : Попурри, 2017. — 208 c.