Типы суставов кисти

Ревматоидная кисть

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Р

евматоидная кисть – “визитная карточка” ревматоидного артрита (РА). Типичное поражение суставов кисти нередко позволяет поставить диагноз “с одного взгляда” на руки пациента. Типичная “ревматоидная” деформация кисти при наличии характерного эрозивного процесса в пястно-фаланговых (ПЯФ), проксимальных межфаланговых (ПМФ) суставах и суставах запястий, по-видимому, является единственным патогномоничным проявлением (симптомокомплексом, а не симптомом) РА, поскольку может быть достаточно однозначно дифференцирована от похожих деформаций кисти при псориатическом артрите, системной красной волчанке и других заболеваниях.

Рис. 1. Ревматоидная кисть (фото автора).

Рис. 2. Деформации межфаланговых суставов.

Рис. 3. Деформация по типу “лорнетки” (фото автора).

Рис. 4. Поражение кисти на ранней стадии РА: длительность болезни до 6 мес (фото автора).

Деформации кисти

Врожденные и приобретенные деформации кисти

ДЕФОРМАЦИЯ КИСТИ

Причинами деформации кисти могут следующие патологические состояния, приводящие к нарушению функции кисти и тяжелой инвалидности:

• Отсутствие пальца
• Дополнительный палец
• Синдактилия (сращение пальцев)
• Первичная мышечная контрактура, например, множественный артрогрипоз, врожденный (редко)

• Травма (отсутствие пальцев, повреждения сухожилий, переломы костей кисти и т.д.)
• Ожоги (рубцовые контрактуры).
• Контрактура Дюпюитрена
• Ревматоидный артрит
• Ишемическая контрактура Фолькмана
• Поражение спинного мозга (полиомиелит, сирингомиелия)
• Повреждения плечевого сплетения
• Повреждения периферических нервов
• Множественные хондромы (болезнь Оллье, энхондроматоз — редко)

Врожденные деформации диагностируются при рождении младенца. Множественный врожденный артрогрипоз часто сочетается с другими неврологическими нарушениями; сочетание, сопровождающееся тяжелыми деформациями конечности.

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА

Контрактура Дюпюитрена является достаточно распространенным заболеванием кисти. Наиболее часто в процесс вовлекается безымянный палец и (или) мизинец. Контрактура Дюпюитрена формируется при «сморщивании», сокращении ладонной фасции в результате избыточного развития соединительной ткани. Такой патологический процесс приводит к невозможности разгибания одного или двух пальцев. При этом в толще ладонной фасции часто формируются утолщения (узелки) или толстые короткие тяжи, идущие по направлению к безымянному пальцу. В далеко запущенных случаях в суставах вовлеченных пальцев кисти формируются фиброзные изменения, что приводит к тугоподвижности пальцев. Часто контрактура Дюпюитрена развивается одновременно на обеих кистях.

Частота встречаемости контрактуры Дюпюитрена у мужчин в несколько раз выше, чем у женщин. Наиболее часто контрактура Дюпюитрена встречается у мужчин среднего возраста.

В молодом возрасте это заболевание встречается достаточно редко, однако с годами частота развития контрактуры Дюпюитрена возрастает. Если заболевание возникает в молодом возрасте, то как правило, отмечается быстрое прогрессирование симптомов и более тяжелое течение болезни.

Точная причина заболевания неизвестна. Отмечается четкая наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Курение является независимым фактором риска развития контрактуры Дюпюитрена. Злоупотребление алкоголем также повышает вероятность развития этого заболевания. В недавних клинических исследованиях показана связь между повышенной частотой развития контрактуры Дюпюитрена и наличием у пациента сахарного диабета.

Болезнь может иметь острое начало, но в большинстве случаев выраженные симптомы появляются только через несколько лет после начала заболевания.

В норме, мы можем свободно сгибать и разгибать пальцы рук. При развитии контрактуры Дюпюитрена в результате сморщивания ладонной фасции нарушается способность свободно разгибать пальцы. При прогрессировании заболевания появляется тугоподвижность в суставах вовлеченных пальцев кистей. При тяжелом течении контрактуры Дюпюитрена может отмечаться развитие полной неподвижности одного или двух пальцев, то есть развитие анкилоза. У некоторых больных соединительнотканные узлы в толще ладонной фасции характеризуются значительной болезненностью. В начальных стадиях заболевания обнаруживаются утолщения в области ладони в виде плотных тяжей или узелков. На более поздних стадиях болезни соединительнотканные узелки могут располагаться в области пальцев

Лечение контрактуры Дюпюитрена может осуществляться как консервативными, так и хирургическими методами. Основным моментом для выбора метода лечения является выраженность патологических изменений в ладонной фасции.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ СЕГМЕНТОВ КИСТИ

Травматические дефекты различных сегментов кисти возникают в результате тяжелых механических травм с первичным разрушением тканей, а также после глубоких ожогов, отморожений, ишемии.

I. Причина:
механическая травма;
термические поражения;
прочие.

II. Число лучей: изолированное; множественное; тотальное.

III. Уровень: компенсированный; субкомпенсированный; декомпенсированный I, II, III степени.

IV. Сторона: левая; правая; обе кисти.

По числу лучей определяется количество дефектов сегментов кисти. Может быть изолированный дефект одного луча, что чаще наблюдается на I луче в виде дефекта фаланг и пястной кости на различных уровнях. Под множественным дефектом лучей подразумевается полная или частичная потеря двух-трех-четырех лучей. Тотальный дефект представляет собой ампутацию кисти на уровне запястных костей, когда кисть как орган утрачивает свои форму и функцию.

В зависимости от уровня дефекта сегментов кисти выделяется три степени тяжести, позволяющие ориентировочно уста¬новить показания и избрать метод реконструкции культи.

К субкомпенсированным относятся дефекты на уровне основных фаланг пальцев кисти, при этом показания к реконструкции определяются индивидуально, преследуя задачу улучшения функции захвата предметов.

Декомпенсированные дефекты пальцев кисти подразделяются на три уровня по тяжести. При первом уровне дефект проходит по пястно-фаланговой линии. Такая культя имеет значительное ограничение функции и показана к реконструкции. Второй уровень декомпенсации проходит по средине пястья. Такая кисть лишена функций захвата и подлежит реконструкции. Третий уровень декомпенсации проходит по линии запястья — это утрата кисти. В настоящее время пока нет способов реконструкции такой культи. Она подлежит протезированию.

Сторона травматического дефекта сегментов кисти имеет важ¬ное значение в определении степени компенсации общей трудоспособности пациента. Приспособляемость к трудовым процессам и самообслуживанию в быту у лиц с дефектами сегментов кисти очень велика. Однако хирургическая реконструкция по показаниям, а в ряде случаев по заказу пациента увеличивает шансы на более полную компенсацию утраченной функции кисти.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ КОНТРАКТУРЫ

Контрактура — ограничение амплитуды движений в суставе вследствие патологического изменения окружающих тканей, функционально связанных с суставом.

I. По причине:
1. Травматическая.
2. Фиксационная, возникающая в результате длительной иммобилизации гипсовыми повязками.
3. Ишемическая, связанные с нарушениями кровообращения на фоне какой-либо травмы или сдавления тканей.
4. Прочие.

По локализации контрактуры кисти распределяются согласно анатомическому строению суставов: контрактуры лучезапястного сустава, пястно-запястных, пястно-фаланговых, межфаланговых суставов и характеризуются своими клиническими особенностями.

По распространенности отмечаются: изолированная контрактура какого-либо одного сустава; множественная — нескольких суставов кисти.

По нарушению функции различаются: сгибательные контрак¬туры с различным дефицитом разгибания кисти и пальцев. Разгибательные, сопровождающиеся большим дефицитом сгибания кисти и пальцев; сгибательно-разгибательные, самые тяжелые контрактуры с рубцовым поражением тканей ладонной и тыль¬ной поверхностей кисти и сопутствующим фиброзом суставов, сухо¬жилий и мышц. Как правило, они бывают множественными с нарушением хватательной функции кисти! Абдукционные конт¬рактуры в положении разведения пальцев и аддукционные — с приведением и дефицитом отведения пальцев, ограничением межпальцевого и плоскостного захватов. Рубцовое перерождение тканей кистевого сустава является причиной нарушения функций кисти.

Различные виды повреждения кисти и пальцев: закрытые внутрисуставные переломы костей, вывихи суставов, сопровождающиеся гемартрозом с последующим пластическим артрозом; открытые, в том числе огнестрельные, ранения кисти, от скальпированных ран до повреждений костно-суставного аппарата, мышц, сухожилий нервов. К посттравматическим контрактурам относятся наиболее часто встречающиеся последствия глубоких, термических и химических ожогов, электротравм, отморожений, сопровождающиеся обширным рубцовым дефектом кожи и подлежащих тканей на различную глубину.

Фиксационные контрактуры связаны с длительной иммобилизацией поврежденной кисти различными, особенно гипсовыми, повязками в антифизиологическом положении. При этом контрактура развивается не только в поврежденном суставе, но и в здоровых смежных суставах в результате слипчивого фибропластического артрита и тендинита. Наиболее подвержены фиксационным контрактурам пястно-фаланговые и межфаланговые суставы, в которых быстро, через 3—4 недели иммобилизации, развивается тугоподвижность с переходом в стойкую контрактуру.

Ишемические контрактуры возникают в результате нарушения периферического кровотока в поврежденных тканях предплечья, кисти и пальцев. Длительная ишемия вызывает дистрофию прежде всего мышц и нервов и последующую миогенную и нейрогенную контрактуру. Ишемия может развиться в результате тромбоза крупных артерий при синдроме позиционного сдавления или синдроме длительного раздавливания тканей кисти. Причиной ишемии может быть сдавление мышц и нервов глубокой подапоневротической, подфасциальной гематомой среднего мышечного пространства предплечья и ладони. Сдавление циркулярной гипсовой повязкой при переломах предплечья, запястья и кисти также может явиться причиной нарушения кровотока и ишемии тканей с образованием десмогенных контрактур.

Дерматогенные контрактуры развиваются при рубцовом изменении кожи и подкожной клетчатки. При этом рубец не спаян с глубжележащими тканями — сухожилиями, костями. Рубцовая ткань подвижна, стягивая кожный покров, ограничивает сгибание или разгибание суставов.

Десмогенная контрактура возникает при вовлечении в процесс рубцевания сухожилий, синовиально-апоневротических каналов, мышц предплечья и кисти. При этом может быть сочетание с дерматогенной контрактурой. В этом случае кожные рубцы спаяны с сухожилиями. В результате тракции мышц чаще развиваются сгибательные контрактуры пальцев. Подвижность суставов в пределах, ограниченных рубцом, сохранена. Особое место занимают нейрогенные контрактуры пальцев. В связи со стойким повреждением локтевого и срединного нервов развивается «когтеобразная кисть» с дефицитом разгибания, сгибания и противопоставления пальцев.

Артрогенные контрактуры развиваются в связи с первичным повреждением суставно-связочного аппарата. Вторичной причиной таких контрактур являются глубокие дерматодесмогенные поражения тканей, длительно удерживающие сустав в порочном положении. При этом происходят сморщивание суставной капсулы, связок, дистрофия суставного хряща и, как результат,— тугоподвижность, которую в литературе именуют «фиброзным» анкилозом. Артрогенные контрактуры межфаланговых суставов нередко сопровождаются подвывихами фаланг.

Дермато-десмо-артрогенные контрактуры развиваются после тяжелых открытых переломов, огнестрельных травм, глубоких ожогов в результате рубцовой дистрофии всех тканей, анатомически связанных с суставами кисти и пальцев.

1. Профилактика контрактур суставов кисти в процессе лечения свежих травм. Профилактика нарушений периферического кровотока, отека тканей, инфекционных осложнений как основных причин дистрофии всех структур кисти и возникновения рубцовой ригидности, тугоподвижности и контрактур суставов.

2. Ранее комплексное консервативное лечение контрактур после различных травм кисти, включающее общее и местное использование медикаментозных и физиотерапевтических средств, направленное на восстановление кровообращения, ликвидацию отека, рассасывание рубцовых тканей, нормализацию тонуса мышц и амплитуды движений суставов.

[3]

3. Своевременное, рациональное оперативное лечение при стойких контрактурах с ограничением функции кисти при неэффективности консервативных способов реабилитации.

[2]

Выбор способа операции зависит от характера контрактуры. Ведущее место в лечении контрактур занимают различные способы кожной пластики для замещения рубцовых тканей кисти.

©2010-2013 Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

[1]

Типы суставов кисти

Лучезапястный сустав, art. radiocarpea. У большинства млекопитающих он имеет форму блока. По мере приобретения способности к пронации и супинации между лучом и локтевой костью развивается отдельный сустав — лучелоктевой дистальный, art. radioulnaris distalis, который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью вращения. В этом комбинированном сочленении лучевая кость движется вокруг локтевой, вследствие чего значительно увеличивается дистальный эпифиз луча.

Наоборот, дистальный эпифиз локтевой кости отстает в своем развитии и становится короче луча, но зато на нем возникает специальный суставной диск, discus articularis. У человека в связи с наибольшим объемом супинации и пронации discus articularis достигает наивысшего развития и приобретает форму треугольной волокнисто-хрящевой пластинки, fibrocartilago triangulare, которая срастается с дистальным эпифизом лучевой кости и вместе с ним образует суставную впадину проксимального отдела лучезапястного сустава.

Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством названного хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения, поэтому проксимальный отдел этого сустава называется не предплечезапястным суставом, а лучезапястным.

В соответствии с указанным выше суставная впадина art. radiocarpea образована facies articularis carpea луча и discus triangularis, a суставная головка этого сустава — проксимальной поверхностью первого ряда костей запястья, os scaphoideum, lunatum et triquetrum, которые связаны между собой межкостными связками, ligg. intercarpea.

По числу участвующих костей сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей относится к эллипсовидным с двумя осями вращения (сагиттальной и фронтальной).

Типы суставов кисти

Кисти — получить на Академике активный купон COSMASI.RU или выгодно кисти купить по низкой цене на распродаже в COSMASI.RU

Межфаланговые суставы — Пястно фаланговый и межфаланговые суставы кисти (вид сбоку) … Википедия

Луче-запястный сустав (articulartio radiocarpea) связки и суставы кисти, правой — Ладонная сторона. 1 локтевая кость; дистальный лучелоктевой сустав; локтевая коллатеральная связка запястья; гороховидная кость; горохо видно крючковая связка; гороховидно пястная связка; крючок крючковидной кости; ладонные за мястно пястные… … Атлас анатомии человека

СУСТАВЫ — СУСТАВЫ. Сустав диартроз, diarthrosis (от греч. diarthroo расчленяю), син. articulatio, articulus, подвижное, прерывистое соединение костей скелета. С. являются одним из видов соединений костей (см. Сочленение) >. характеризующимся наличием… … Большая медицинская энциклопедия

суставы межфаланговые кисти — (artt. interphalangeae manus) синовиальные соединения суставных поверхностей фаланг. Блоковидные суставы с одной (фронтальной) осью вращения, вокруг которой возможны сгибание и разгибание. Суставы укреплены коллатеральными и ладонными связками … Словарь терминов и понятий по анатомии человека

суставы межфаланговые кисти и стопы — (a. interphalangeae manus (pedis), PNA, BNA; a. digitorum manus (pedis), JNA) блоковидные С., образованные головками и основаниями смежных фаланг пальцев; в С. м. возможны сгибание и разгибание пальцев … Большой медицинский словарь

Палец кисти — Пальцы рук наиболее дистальные части верхних конечностей животных, в том числе человека, у которого в процессе эволюции получили важную функциональную нагрузку по сравнению с другими видами. Пальцы рук человека В норме у человека на кисти руки… … Википедия

Пальцы кисти — Пальцы рук наиболее дистальные части верхних конечностей животных, в том числе человека, у которого в процессе эволюции получили важную функциональную нагрузку по сравнению с другими видами. Пальцы рук человека В норме у человека на кисти руки… … Википедия

Кисть (анатомия) — Эту статью следует викифицировать. Пожалуйста, оформите её согласно правилам оформления статей. У этого термина существуют и другие значения, см. Кисть … Википедия

Синдесмология — Содержание раздела Соединения позвоночного столба Межпозвоночный симфиз Дугоотростчатые суставы Связки позвоночного столба Пояснично крестцовый сустав Крестцово копчиковый сустав Соединения черепа с атлантом и атланта с осевым позвонком Атла … Атлас анатомии человека

Менингоко́кковая инфе́кция — [греч. meninx, meningos мозговая оболочка + kokkos зерно, косточка (плода); инфекция] инфекционная болезнь, для которой наиболее типичны поражение слизистой оболочки носоглотки и генерализация в виде специфической септицемии и гнойного… … Медицинская энциклопедия

Ревматоидная кисть

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Р

евматоидная кисть – “визитная карточка” ревматоидного артрита (РА). Типичное поражение суставов кисти нередко позволяет поставить диагноз “с одного взгляда” на руки пациента. Типичная “ревматоидная” деформация кисти при наличии характерного эрозивного процесса в пястно-фаланговых (ПЯФ), проксимальных межфаланговых (ПМФ) суставах и суставах запястий, по-видимому, является единственным патогномоничным проявлением (симптомокомплексом, а не симптомом) РА, поскольку может быть достаточно однозначно дифференцирована от похожих деформаций кисти при псориатическом артрите, системной красной волчанке и других заболеваниях.

Наиболее типичные деформации кисти при РА

Суставы (область)

Деформация

• Сгибательная контрактура
•“Шея лебедя”
•“Пуговичная петля (бутоньерка)”
• Z-образная деформация большого пальца

• Ладонный (волярный) подвывих
• Ульнарная девиация

• Ладонный (волярный) подвывих(деформация по типу “обеденной вилки”)
• Коллапс костей запястья
• Подвывих головки локтевой кости(“симптом клавиши”)

Рис. 1. Ревматоидная кисть (фото автора).

1 – припухлость ПЯФ и ПМФ суставов,
2 – симметричная припухлость в области запястий,
3 – сгибательная контрактура пальцев кисти,
4 – ульнарная девиация пальцев кисти,
5 – ладонный (волярный) подвывих 2-го ПЯФ и лучезапястного суставов,
6 – подвывих головки локтевой кости,
7 – атрофия межкостных мышц.

Рис. 2. Деформации межфаланговых суставов.

Z-образная деформация I пальца

Рис. 3. Деформация по типу “лорнетки” (фото автора).

Рис. 4. Поражение кисти на ранней стадии РА: длительность болезни до 6 мес (фото автора).

Литература
1. Астапенко М.Г. Ревматоидный артрит. В кн.: Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989.
2. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит. В кн.: Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани (Системные ревматические заболевания): Руководство для врачей. М.: Медицина, 2004.
3. Helliwell PS, Hetthen J, Sokoll K et al. Arthritis Rheum 2000 Apr; 43 (4): 865–71.
4. Halla JT, Fallahi S, Hardin JG. Ann Rheum Dis. 1986 Apr; 45 (4): 327-30.
5. Weyand CM, Schmidt D, Wagner U, Goronzy JJ. Arthritis Rheum. 1998 May; 41 (5): 817–22.

СУСТАВЫ КИСТИ

Суставы кисти, различные по форме и по функции, обеспечивают все многообразие движений, благодаря которым становится возможной сложная и тонкая работа, выполняемая кистью. В них сочленяются кости предплечья с кистью и отдельные кости кисти между собой.

Рис. 91. Суставы кисти; вид снаружи.

Сложный, эллипсоидный, двуосный лучезапястный сустав (articulatio radiocarреа) образуют: fades articularis сагреа лучевой кости и прикрепляющийся к ней с медиальной стороны discus articularis, составляющие совместно суставную впадину, и суставные поверхности проксимального ряда костей запястья (ossa scaphoideum, lunatum и triquetrum), образующие единую суставную головку путем соединения их друг с другом ligg. intercarpea interossea. Ладьевидная и полулунная кости запястья сочленяются с суставными фасетками лучевой кости, трехгранная кость — с суставным диском. Суставной диск соединяется медиально с шиловидным отростком локтевой кости и локтевой окольной связкой, латерально — с краем локтевой вырезки лучевой кости, спереди и сзади — с суставной капсулой. Тонкая суставная капсула, прикрепляющаяся по краям суставных поверхностей, усилена связками: спереди — ligg. radiocarpeum и ulnocarpeum palmaria, сзади — lig. radiocarpeum dorsale и с боков — ligg. collatera lia carpi ulnare и radiale. Суставная щель лучезапястного сустава проецируется по передней и задней проксимальным кожным складкам запястья, на 0,5—1,0 см выше линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей.

Рис. 92. Луче-запястный сустав на поперечном разрезе.

Рис. 93. Сагиттальный распил кисти через IV палец.

Сустав гороховидной кости (articulatio ossis pisiformis) образован задней поверхностью гороховидной кости и передней поверхностью трехгранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена сухожилием локтевого сгибателя запястья, в толщу которого заключена сесамовидная гороховидная кость, и продолжением этого сухожилия в виде ligg. pisohamatum it pisometa-carpeum.

Рис. 94. Сагиттальный распил кисти через III палец.

Сложный средне-запястный сустав (articulatio mediocarpea) образуют проксимальный (ossa scaphoideum, lunatum и triquetrum) и дистальный (ossa trapezium, trapezoideum, capitatum и hama-tum) ряды костей запястья. Полость суставной щели S-образно изогнута так, что медиальная часть расположена на 0,8—1,2 см проксималь-нее, чем латеральная. В свою очередь между боковыми поверхностями отдельных костей запястья образуются межзапястные суставы (arti-culationes intercarpeae), связанные со среднезапястным суставом, запястно-пястные (II—V) и межпястные (И—V) суставы.

Рис. 95. Сагиттальный распил кисти через II палец.

Малоподвижные запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarpeae) находятся между суставными поверхностями оснований пястных костей и обращенными к ним суставными поверхностями дистального ряда костей запястья. Таким образом, os metacarpale II сочленяется с os trapezoideum и боковыми частями своей суставной поверхности — с os trapezium и os capitatum; os metacarpale III — с os capitatum, a ossa metacarpalia IV и V — с os hamatum. С запястно-пястными суставами связаны межпястные суставы (articulationes intermetacarpeae), образованные суставными фасетками боковых поверхностей оснований II—V пястных костей. Суставные капсулы этих суставов натянуты по краям суставных поверхностей и укреплены ligg. intercarpea interossea dorsalia, palmaria и lig. carpi radiatum, а также описанными выше связками луче-запястного сустава. Кроме того, запястно-пястные и межпястные суставы укрепляют ligg. carpometacarpea dorsalia и palmaria и ligg. metacarpea dorsalia, palmaria и interossea.

Двуосный седловидный запястно-пястный сустав большого пальца (articulatio carpometacarреа pollicis) образован суставными поверхностями первой пястной кости и os trapezium. Довольно свободная суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей. Сустав окружают мышцы, относящиеся к большому пальцу. Уровень суставной щели можно определить пальпацией при движениях большого пальца.

Рис. 96. Запястно-пястный сустав на поперечном разрезе.

Пястно-фаланговые суставы (articulationes metacarpophalangeae), находящиеся между головками пястных костей и суставными поверхностями оснований проксимальных фаланг, так же как межфаланговые суставы кисти (articulationes interphalangeae), образующиеся между головками проксимальных и основаниями средних фаланг и между головками средних и основаниями дистальных фаланг, имеют относительно свободные капсулы, прикрепляющиеся по краям суставных поверхностей. Пястно-фаланговые суставы укреплены ligg. collateralia и palmaria, межфаланговые — ligg. collateralia. Все суставы кисти наряду с перечисленными выше связками укрепляются сухожилиями сгибателей и разгибателей запястья и пальцев, а также червеобразными и межкостными мышцами тенара и гипотенара.

Кровоснабжение суставов кисти происходит за счет ветвей локтевой, лучевой и ладонной межкостной артерий, образующих в области лучезапястного, средне-запястного, межзапястных и запястно-пястных суставов тыльную и ладонную артериальные сети запястья. В состав retecarpi dorsale входят гг. carpei dorsales от лучевой и локтевой артерий и прободающая межкостную мембрану предплечья задняя ветвь а. interossea anterior. Rete carpi palmare формируют ri. carpei palmares лучевой и локтевой артерий, передняя ветвь a. interossea anterior и веточки глубокой ладонной дуги. Пястно-фаланговые суставы кровоснабжаются из общих и собственных ладонных пальцевых артерий, ладонных и дорсальных пястных артерий и дорсальных пальцевых артерий. Межфаланговые суставы снабжаются собственными ладонными и дорсальными пальцевыми артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам в локтевые, лучевые и межкостные вены.

Лимфоотток от суставов кисти осуществляется преимущественно по глубоким лимфатическим сосудам, сопровождающим крупные сосудистые пучки предплечья, плеча и подмышечной впадины, в локтевые, плечевые, подмышечные и глубокие шейные лимфатические узлы. Дополнительными путями оттока лимфы от суставов кисти могут служить подкожные лимфатические сосуды, сопровождающие v. basilica и v. cephalica.

Суставы запястья иннервируют: с ладонной стороны — n. interosseus anterior, г. profundus локтевого нерва и веточки срединного нерва; с тыльной стороны — п. interosseus posterior и г. superficialis из лучевого нерва и г. dorsalis локтевого нерва. Межфаланговый сустав большого пальца иннервируется ветвями срединного и лучевого нервов, суставы мизинца иннервируются только локтевым нервом. Запястнопястные, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы II—IV пальцев иннервируются ветвями срединного, лучевого и локтевого нервов.

Кости кисти

Кости кисти разделяются на кости запястья, пясти и кости, входящие в состав пальцев, — так называемые фаланги.

Запястье, carpus, представляет совокупность 8 коротких губчатых костей — ossa carpi, расположенных в два ряда, каждый из 4 косточек.

Проксимальный, или первый, ряд запястья, ближайший к предплечью, образован, если считать от большого пальца, следующими костями: ладьевидной, os scaphoideum, полулунной, os lunatum, трехгранной, os triquetrum, и гороховидной, os pisiforme. Первые три косточки, соединяясь, образуют эллиптическую, выпуклую в сторону предплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дистальным концом лучевой кости.

Гороховидная кость в этом сочленении не участвует, причленяясь отдельно к трехгранной. Гороховидная кость является сесамовидной косточкой, развившейся в сухожилии m. flexor carpi ulnaris.

Дистальный, или второй, ряд запястья состоит из костей: трапеции, os trapezium, трапециевидной, os trapezoideum, головчатой, os capitation, и крючковидной, os hamatum. Названия костей отражают их форму. На поверхностях каждой кости имеются суставные фасетки для сочленения с соседними костями.

Кроме того, на ладонной поверхности некоторых костей запястья выступают бугорки для прикрепления мышц и связок, а именно: на ладьевидной кости — tuberculum ossis scapholdei, на os trapezium — tuberculum ossis trapezii и на крючковидной кости — крючок, hamulus ossis hamati, отчего она и получила свое название.

Кости запястья в своей совокупности представляют род свода, выпуклого на тыльной стороне и желобообразно вогнутого на ладонной. С лучевой стороны желоб запястья, sulcus carpi, ограничен возвышением, eminentia carpi radialis, образованным бугорками ладьевидной кости и os trapezium, а с локтевой стороны — другим возвышением, eminentia carpi ulnaris, состоящим из hamulus ossis hamati и os pisiforme.

В процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью кости запястья прогрессируют в своем развитии. Так, у неандертальцев длина головчатой кости равнялась 20 — 25 мм, а у современного человека она увеличилась до 28 мм. Происходит также укрепление области запястья, которая относительно слаба у человекообразных обезьян и неандертальцев.

У современного человека кости запястья так прочно скреплены связками, что уменьшается их подвижность, но зато возрастает прочность. Удар по одной из запястных костей равномерно распределяется между остальными и ослабляется, поэтому переломы в запястье сравнительно редки.

Лучевая и инструментальная диагностика патологии суставов кисти. Другие варианты патологии кисти

Другие варианты патологии кисти

Старческая кисть — ложно-полиартритический артроз. Картина сходна с ревматоидным артритом.

Первично-хронический полиартрит кисти — встречается у женщин с резко выраженными эндокринными дисгармониями, а также у мужчин женоподобного типа. Характерны деструкции, подвывихи, анкилозы суставов кисти.

Люпус артрит — артрит мелких суставов кисти при системной красной волчанке, часто ее ранний признак. В синовиальной жидкости определяются антинуклеарные антитела и волчаночные клетки.

Морозова—Юнглинга остит — поражение фаланг при саркоидозе (по другим данным, при туберкулезе) у лиц молодого возраста. На рентгенограммах определяются очаги деструкции вметафизах фаланг 0,1-1,0 см в диаметре, при разлитой форме процесса определяются грубоячеистая структура, деформация фаланг, остеолиз.

Дактилит — воспаление фатанг пальцев кисти туберкулезной этиологии. На рентгенограммах выявляются утолщение и деструкция фаланг.

Костный панариций (остеомиелит) — возникает при переходе процесса с мягких тканей на кость. Рентгенологически в конце второй — начале третьей недели заболевания выявляются остеопороз фаланги, узурация, образование секвестров, затем выраженная периостальная реакция за счет гнойного периостита.

Туберкулез — болезнь встречается в старшем детском возрасте и у взрослых. В лучезапястном суставе чаще поражается эпифиз лучевой кости. На рентгенограмме определяется очаг деструкции с «нежным» секвестром и остеопороз. Периостальная реакция отсутствует.

Туберкулез фаланг, пястных костей — поражение характерно для детского возраста. Процесс у детей протекает с активной реакцией надкостницы в виде выраженного периостита. Отмечаются деструкция всей кисти, кроме эпифиза, мелкие секвестры, периостит в виде «скорлупы» вокруг фаланги (вид «бочонка»). При утолщении мягких тканей палец имеет вид «матрешки».

Остеохондропатия, асептический некроз. Остеохондропатия костей кисти и запястья протекает так же, как и аналогичный процесс другой локализации. Для остеохондропатии и асептического некроза характерно отсутствие рентгенологических изменений в течение 3-5 месяцев от начала болевого синдрома. Затем развивается склероз кости, возникает импрессиоппый перелом, фрагментация, далее происходит восстановление структуры и деформация кости. Иногда формируется ложный сустав.

Киибека болезнь — асептический некроз полулунной кости. В первую фазу болезни рентгенологическое исследование не дает результатов. При наличии клиники его рекомендуется повторить через 3-6 месяцев. Обязательным условием для выявления ранних признаков нарушения структуры кости является реитгенографшя больной и здоровой конечности на одной пленке в одинаковой укладке.

Манклейра болезнь (Дитриха болезнь) — асептический подхрящевой некроз головок пястных костей неизвестной этиологии.

Мюллера болезнь — асептический некроз, остеохондропатия шиловидного отростка локтевой кости.

Прайзера болезнь — асептический некроз, остеохондропатия ладьевидной кости. Уточнение диагноза возможно при рентгенологическом исследовании через несколько месяцев от начала заболевания.

Тиммана болезнь — остеохондропатия эпифизарных оснований фаланг.
Фогеля болезнь — асептический некроз крючковидной кости.
Хармса болезнь — асептический некроз кости-трапеции.
Шнира болезнь — асептический некроз гороховидной кости.

Патологическая перестройка кости от функционального перенапряжения. В верхней конечности эта патология встречается редко, преимущественно в средней трети лучевой кости, в ее мстаэпифизе. На рентгенограммах определяется смазанность структуры на ограниченном участке в виде зоны просветления по всей окружности кости или со стороны одного полуцилиндра. При отсутствии лечения может развиться патологический перелом и ложный сустав.

Псевдоартроз ладьевидной кости — возникает он при профессиональной нагрузке кисти и лучезапястного сустава, проявляется болью, ограничением подвижности. На рентгенограмме ладьевидная кость разделена поперечной светлой полосой на две части, структура фрагментов не изменена.

Опухоли кисти. Доброкачественные опухоли кисти составляют 7-13% поражений скелета. Чаще страдают фаланги, пястные кости, кости запястья.

Хондрома, существует четыре ее варианта.
1. Энхондрома. При рентгенологическом исследовании во вздутой кости (чаще в фаланге, в пястной кости) определяется очаг деструкции с четкими полициклическими контурами, с обызвествлением в центре.
2. Экхоидрома. Бугристая плотная опухоль деформирует кости, давит на нервы, сухожилия, мышцы, вызывая соответствующие клинические проявления. Рентгенологическое исследование выявляет краевой дефект кости с четкими неровными контурами. Если нет обызвествления, то наружная граница опухоли не видна. При наличии обызвествления определяется дополнительное образование в мягких тканях на уровне дефекта.

3. Периостальная хондрома. Опухоль целиком локализуется вне кости, только ее основание связано с надкостницей.
4. Субпериостальная хондрома. Опухоль расположена под отслоенным и отодвинутым периостом. Встречается редко.

Остеобластокластома. Доброкачественная опухоль, встречается в виде двух форм — ячеистой формы со спокойным течением и литической формы с агрессивным течением. Рентгенологическая картина: очаг деструкции на фоне умеренного вздутия кости, однородной структуры при литической форме и неоднородной — при ячеистой форме.

Солитарная костная киста. Поражается метафиз или диафиз дистальных и средних фаладг. При рентгенологическом исследовании определяется очаг просветления с четкими ровными контурами без обызвествления, периостальной реакции и остсопороза.

Остеоид-остеома. На рентгенограмме определяется очаг разряжения в губчатом веществе кости, окруженный зоной склероза с обызвествлением в центре — картина «птичьего гнезда».

Остеома. Доброкачественная (чаще солитарная) опухоль из компактного или губчатого вещества кости с медленным ростом. На рентгенограммах определяется дополнительное образование, исходящее из кости, с четкими, ровными контурами.

Опухоли мягких тканей кисти. Выделяется два их варианта:
• опухоль из соединительной ткани — гигантоклеточная синовиома, фиброма, дерматофиброма;
• сосудистая опухоль — гемангиома, гломусная опухоль.

Гигантоклеточная синовиома. Опухоль исходит из синовиальных влагалищ, локализуется на пальцах кисти, в области пястных костей, лучезапястного сустава. На рентгенограмме определяется интенсивная овальная тень с четкими, бугристыми контурами, размером 0,5-1,5 см, лежащая по ходу сухожильного влагалища, чаще на уровне межфаланговых суставов. Иногда отмечается обызвествление опухоли. В расположенной радом кости развивается атрофия от давления.

Гломусная опухоль (Баре—Массопа). Ангиома кожного специализированного терморегуляторного органа около ногтевого ложа. На рентгенограмме выявляются вторичные изменения ногтевой фаланги в виде дефекта с четкими ровными контурами или груботрабекулярным рисунком.

Гемангиома. Синюшная, эластичной или плотной консистенции опухоль, чаще на ладонной стороне кисти. Иногда в сосудах опухоли видны ангиолиты.

Неврома. Опухоль чаще всего расположена в области чувствительных ветвей лучевого нерва в дистальной трети предплечья и в области запястья, реже — в области чувствительных ветвей срединного и локтевого нерва аналогичной локализации, Возникновение невромы может быть связано с незначительной травмой, которую больной может не помнить.

Ганглий — дегенеративная кистозная опухоль, исходящая из смежного сустава или синовиального влагалища, содержит чистую висцеральную жидкость. Ганглий может исходить из ладьевидно-полулунного, среднего запястья суставов, из лучезапястного сустава или лучеполулунного сустава, дорсальной поверхности суставов пальцев. Его необходимо дифференцировать с ганглиоподобным заболеванием — занястно-пястным выступом, образующимся у основания пястной кости указательного и среднего пальцев. Часто ганглий покрыт капсулой, наполненной жидкостью.

Тендинит — определяется на рентгеновском снимке, при КТ, МРТ в виде веретенообразного утолщения сухожилия в 1,5-2 раза на протяжении 6-7 см. Тень однородная с четкими, ровными контурами.

Болезнь де Кервена — стенозирующий лигаментит, стеноз I каната удерживателя разгибателей, при нем возникает утолщение сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца. На рентгенограммах определяется утолщение мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости в 2-3 раза по сравнению со здоровой стороной.

Стеноз VI канала удерживателя разгибателя — локтевой стилоидит. На рентгенограммах выявляется утолщение мягких тканей в области шиловидного отростка локтевой кости, иногда краевая узурация и смазанность контуров шиловидного отростка.

При диагностике изменений мягких тканей преимущество имеет МРТ, УЗИ, КТ.

Отморожения. Через 1-2 недели после случившегося развивается стойкий, длительный остеопороз, некроз костей, их лизис.
Ожоги. При ожогах ПТ-IV степени изменения в костях появляются через 6-8 недель в виде пятнистого остеопороза, краевого некроза костей, артритов, периоститов, патологических переломов, остеолиза дистальных фаланг, обызвествления мягких тканей.

Хоидроматоз лучезапястного сустава. В синовиальной оболочке суставной капсулы появляются хрящевые тела, растущие в сторону суставной полости. Кость не изменена.

Пятнистый посттравматический остеопороз Зудека. Острая трофоневротическая остеодистрофия. Причиной является ушиб, перелом костей запястья, кисти, костей предплечья. На рентгенограммах имеется выраженный остеопороз костей запястья, кисти, дистального отдела костей предплечья.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Источники

1. 
   Ревматология. Национальное руководство (+ CD-ROM). — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 746 c.
2. 
   Константинов, Юрий Избавляемся от подагры народными методами / Юрий Константинов. — М. : Центрполиграф, 2016. — 801 c.
3. 
   Вальдман, В. О ревматизме / В. Вальдман. — М. : Государственное издательство медицинской литературы, 2009. — 132 c.