Ротация тазобедренного сустава у ребенка

Ротация тазобедренного сустава у ребенка

Для лечения врожденного вывиха бедра у детей дошкольного возраста разработан способ реконструкции компонентов тазобедренного сустава, который представляет собой комплекс последовательно выполняемых оперативных вмешательств: наложение аппарата Илизарова на подвздошную и бедренную кость для низведения головки бедра, одномоментную ориентацию головки относительно вертлужной впадины для последующего постепенного закрытого вправления вывиха, остеотомию подвздошной кости для коррекции дисплазии вертлужной впадины, остеотомию бедренной кости для устранения деформации проксимального отдела бедра.

Экстренная медицина

Клиническая картина вывиха бедра у детей до 1 года: Из анамнеза нуж­но выяснить, не было ли вывиха бедра у ближайших родственников, осо­бенно по женской линии, течение беременности и наличие осложнений. Особенно внимательно следует осматривать новорожденных на предмет дисплазии в случаях, если у них выявлены другие пороки развития: криво­шея, косолапость, незаращение губы, расщелина неба, синдактилия, ко­торые часто сочетаются с дисплазией и вывихом бедра. Но у значительно­го процента детей анамнез благоприятный и отсутствуют иные пороки развития.

В связи с тем, что клинические симптомы при дисплазии тазобедренно­го сустава у новорожденных бывают очень скудными и у большинства при обычном осмотре не выявляются, всех детей уже в родильном доме, затем в месячном возрасте и позднее в поликлинике нужно целенаправленно обследовать с целью выявления этой патологии.

У детей первых 2 мес жизни основным признаком дисплазии тазобедренного сустава является невозможность в достаточной степени отвести в стороны бедра (рис. 107). Ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах под углом 90°. 4 пальца каждой руки врач помещает на область тазобедренных суставов и определяет место расположения больших вертелов. Захватив первыми пальцами бедра, врач отводит их в стороны. В связи с повышенным тону­сом мышц у детей этого возраста бедра невозможно отвести до горизон­тальной плоскости. Угол между поверхностью стола и бедром составляет 30°. Если суставы развиты нормально, то в положении отведения большие вертелы не пальпируются. При дисплазии тазобедренного сустава бедро отводится в значительно меньшей степени, а большие вертелы четко опре­деляются. Других симптомов при дисплазии может не быть.

Рис. 107. Дисплазия левого тазобедренного сустава. Затруднено отведение бедра. Фото

В случае односторонней патологии можно заметить незначительное укорочение бедра, изменение его формы в верхней трети. Складки на бе­драх в этом возрасте выражены слабо, и по их состоянию судить об изме­нении в суставах сложно.

Основными признаками врожденного вывиха бедра являются: симп­том Маркса — Ортолани (симптом «щелчка»), ограничение отведения бе­дер, укорочение нижней конечности и изменение ее формы, асимметрия кожных складок, наружная ротация конечности.

1. Симптом Маркса— Ортолани (симптом «щелчка», симптом неустойчивости) проверяется в положении ребенка на спине с согнутыми под углом в 90° ногами в тазобедренных и коленных суставах. Создается умеренная тяга по оси бедер в дистальном направлении с одновременным отведением в стороны и давлением на область большого вертела. При этом головка бедра на стороне вывиха соскальзывает в вертлужную впади­ну с характерным щелчком, который иногда слышен на расстоянии. Сведе­ние бедер с одновременной ротацией внутрь вновь сопровождается щелч­ком, что соответствует вывиху головки бедренной кости из сустава. Симптом Маркса исчезает ко 2-й неделе при сохранении патологического смещения за счет повышения тонуса приводящих мышц.

2. Ограничение отведения бедер. Симптом проверяется в положении ребенка на спине на жесткой подстилке. Согнутые под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ноги разводятся в стороны. У большинства новорожденных при максимальном разведении коленные суставы не достигают поверхности стола на поперечник четырех сомкнутых пальцев кисти обследующего. При дисплазии тазобедренных су­ставов отведение заметно ограничено, а при вывихе резко нарушено или сопровождается симптомом «щелчка». Ограничение отведения может быть также связано с физиологическим гипертонусом мышц, наличием соха vаrа или болезнью Литтля. Физиологическую ригидность мышц можно умень­шить, попеременно сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах, при­водя их к животу и полностью выпрямляя, после чего можно выполнить несколько ротационных движений в тазобедренных суставах и лишь после этого пытаться разводить бедра. Диагностическая ценность симптома огра­ничения отведения подтверждается тем, что он чаще всего бывает выра­женным с одной стороны.

3. Относительное укорочение конечности за счет сме­щения бедра краниально и кзади определяется по Бетману. В положении лежа на спине максимально сгибаются ноги в коленных суставах, бедра плотно смыкаются, подошвы стоп симметрично устанавливаются на пло­скость стола, бедра перпендикулярны этой плоскости. При этом видно, что на стороне вывиха надколенник расположен ниже, чем на здоровой сторо­не. Изменяется и форма конечности: в положении на спине с максимально согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и приведенными к животу ногами ягодица на стороне патологии более выпуклая, чем на здоровой стороне, а между большим вертелом и седалищным бугром образуется втяжение вследствие изменения направления мышц. Симптом более показа­тельный при одностороннем поражении (рис. 108).

Рис. 108. Укорочение бедра на стороне вывиха. Фото

4. Асимметрия складок может быть выявлена на бедре и па­ховых областях (рис. 109). На стороне поражения складок больше, они бо­лее выражены, паховая складка глубже, чем на здоровой стороне. У дево­чек половая щель расположена асимметрично. Этот симптом может являться признаком дисплазии и вывиха бедра только в сочетании с други­ми проявлениями, так как количество складок, их глубина и расположение зависят от степени ротации, величины шеечно-диафизарного угла, тонуса мышц, развития жировой и соединительной ткани.

Рис. 109. Симптом асимметрии складок при дисплазии правого тазо­бедренного сустава. Фото

В процессе обследования у новорожденного могут быть обнаружены лишь некоторые из перечисленных симптомов, указывающие на недоразви­тие суставов; у ряда детей сочетание симптомов позволит заподозрить вро­жденный вывих бедра или поставить диагноз без сомнения. Однако во всех случаях предпочтение следует отдать гипердиагностике, направив ребенка на консультацию к детскому хирургу или ортопеду. Лишь специалисты, за­подозрив дисплазию или вывих бедра, вправе назначить ребенка на рент­генологическое обследование, при котором важна правильная укладка больного. Положение должно быть строго горизонтальным, на спине. Следует устранить поясничный лордоз, ноги должны быть пол­ностью выпрямленными, располагаться параллельно друг другу и про­дольно оси тела, перпендикулярно линии, соединяющей ости подвздошных костей. Такая укладка трудно осуществима у полных «детей, поэтому воз­можно выполнение рентгенограмм с отведением бедер до угла 45° и незна­чительной внутренней ротацией. Однако в обоих вариантах укладка должна быть строго симметричной по отношению к продольной оси туловища.

Оценить полученные рентгенограммы не просто, особенно у детей пер­вой половины года. Для подтверждения патологии тазобедренных суставов пользуются специальными схемами (рис. 110).

Триада рентгенологических признаков Путти

Рис. 110. Схема рентгенологических признаков дисплазии и вывиха бедра. Объяснение в тексте.

По Хильгенрейнеру горизонтальную линию Келера проводят через ниж­ние видимые точки подвздошных костей, пересекая оба У-образных хряща; затем от наиболее высокой точки диафиза бедра восстанавливают перпен­дикуляр к линии Келера. Этот отрезок перпендикуляра равен 1 — 1,5 см; расстояние от нижней точки подвздошной кости до точки пересечения с линией Келера — также не более 1,5 см. От дна верт­лужной впадины проводят вторую линию по касательной к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины. Угол, образовавшийся от пересечения этой линии с линией Келера, у большинства новорож­денных составляет не более 30°. На рент­генограмме детей с дисплазией или вывихом бедра высота К уменьшается, а расстояние ё увеличивается, угол вертлужной впадины также увеличивается. Наиболее достоверны и показательны изменения схемы Хильгенрейнера при односторонней патологии.

У большинства детей ядро окостенения головки бедра появляется в возрасте 4 — 6 мес, у девочек — несколько раньше. При дис­плазии и вывихе ядра окостенения могут отсутствовать до 8 — 10 мес.

В более позднем возрасте (при нали­чии ядер окостенения) рентгенограмму можно оценить по схеме Омбредана: про­водится линия Келера, а затем из наиболее латеральной точки края вертлужной впадины опускается перпендикуляр к этой линии. Двумя пересекающимися прямыми область сустава делится на 4 сектора. Ядро око­стенения должно располагаться в нижнем внутреннем квадранте; в случае подвывиха и вывиха бедра ядро окостенения распола­гается в нижнем наружном и даже в верхнем наружном квадрантах. В норме верти­кальная линия проходит через диафиз бедра, при вывихе диафиз расположен кнаружи от этой линии. В тех наблюдениях, когда ядро окостенения появилось лишь с одной стороны, при чтении рентгенограмм по схеме Омбредана за точку окостенения условно принимается верхнемедиальный край бедренной кости.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Функциональные мышечные тесты нижних конечностей — внутренняя ротация тазобедренного сустава

Общие сведения

Основное движение: внутренняя ротация до 30°.

Все степени исследуются в положении лежа на спине; при степенях 5, 4 и 3 — свесив голень испытываемой нижней конечности свободно за край опоры. При остальных степенях нижние конечности вытянуты. Неиспытываемая нижняя конечность сильно согнута и опирается стопой на опору.

Вследствие этого будет предотвращаться переразгибание поясничного отдела и таза. Степень 2 можно исследовать стоя. Это исходное положение тем не менее нежелательно в силу необходимости включения квадратной мышцы поясницы и мышц живота, а также активизации всей мускулатуры другой нижней конечности. Из-за большого числа мышц, которые будут участвовать, это исходное положение не подходит для тестирования.

Внутренняя ротация тазобедренного сустава

При степенях 5, 4 и 3 необходима фиксация выше коленного сустава. При этих степенях обязательно фиксируют таз, особенно у пациента, движения которого несогласованны и происходят разными сторонами таза.

Таблица 1.49. Внутренняя ротация тазобедренного сустава

Объем движения ограничен в связи с напряжением наружных ротаторов тазобедренного сустава и при разогнутом суставе натяжением нижней части подвздошно-бедренной связки, при согнутом — натяжением седалищно-бедренной связки.

Тест внутренней ротации тазобедренного сустава. 3. Исходное положение: лежа на спине, испытываемая нижняя конечность согнута в колене, голень свободно свешивается за край опоры. Неиспытываемая нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, стоит стопой на опоре. Фиксация в нижней трети бедра. Движение: внутренняя ротация в тазобедренном суставе в полном объеме движения.

Тест внутренней ротации тазобедренного сустава. Исходное положение: пациент стоит стопой опираясь на неиспытываемую нижнюю конечность. Испытываемая нижняя конечность свисает в положении наружной ротации стопы. Фиксация: для стабилизации пациента таз закрепляется обеими руками. Движение: внутренняя ротация в тазобедренном суставе. 2б. Исходное положение: лежа на спине, обе нижние конечности вытянуты, испытываемая нижняя конечность в наружной ротации. Фиксация: легко рукой на гребне подвздошной кости испытываемой нижней конечности. Движение: внутренняя ротация в тазобедренном суставе в полном объеме движения.

Тест внутренней ротации тазобедренного сустава. Исходное положение: лежа на спине. При испытании движения пациента пальпируется мышечное напряжение по ходу мышечных волокон выше большого вертела.

Ошибки и указания

1. Необходима фиксация таза и правильное положение бедра при проверке степеней 5, 4 и 3.

2. При степенях 2, 1 и 0 пациент иногда пробует заменить движение приведением, иногда супинацией стопы.

3. При преобладании напрягателя широкой фасции пациент при внутренней ротации сначала совершает легкое сгибание в тазобедренном суставе.

[3]

Контрактура

Внутренняя ротация бедра приводит к тенденции формирования Х-образных ног, при преобладании напрягателя широкой фасции, кроме того, еще к сгибательно-абдуцированному положению в тазобедренном суставе.

Врожденный вывих бедра. Дисплазия тазобедренного сустава

Еще пару десятилетий назад считалось, что врожденный вывих бедра – это результат травмы или какого-то воспалительного процесса, развившегося в организме ребенка. Однако многочисленные современные исследования показали, что в основе врожденного вывиха бедра лежит дисплазия (т.е. нарушение нормального развития тазобедренного сустава) в период внутриутробного развития.
В чем же истинные причины этого серьезного нарушения?

Врожденный вывих бедра является тяжелым врожденным дефектом. Данное заболевание встречается у девочек в 5–10 раз чаще, чем у мальчиков. Двустороннее поражение встречается в 1,5–2 раза реже одностороннего.

Как уже говорилось выше, в основе врожденного вывиха бедра лежит нарушение нормального развития — дисплазия тазобедренного сустава в период внутриутробного развития. Эти первичные нарушения вызывают вторичные — недоразвитие костей таза, смещение головки бедра, замедление окостенения (оссификации) костных элементов сустава и др.

Тазобедренный сустав расположен глубже других суставов, окружен более мощным слоем мышц, поэтому даже у худощавых детей мало доступен для исследования. При распознавании заболеваний тазобедренного сустава и, прежде всего, нарушений правильных взаимоотношений впадины и верхнего конца бедренной кости приходится основываться больше на косвенных признаках.

Как заподозрить неладное в развитии тазобедренного сустава?

Тщательное изучение клинических симптомов при обследовании детей раннего возраста позволяет заподозрить у них нарушение правильного развития тазобедренного сустава. Все же на основании только одних клинических признаков поставить диагноз в этом возрасте трудно. По мере роста ребенка и прогрессирования патологических изменений в тазобедренном суставе диагностика врожденного вывиха и подвывиха становится более легкой, зато и последствия от отсутствия своевременного лечения для ребенка, мягко говоря, более ощутимы.

Симптомы врожденного вывиха бедра:

• Симптом щелчка (его также называют симптом соскальзывания или симптом неустойчивости) выявляет ортопед в положении ребенка на спине. Ноги младенца сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы исследующего располагаются на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра. Этот симптом выявляется двояко: в одних случаях производится вправление головки во впадину, в других — ее вывихивание.

Отметим, что в норме щелчка быть не должно. Иногда при обследовании слышится хруст в коленных суставах, для маленьких детей это норма. Он обусловлен несоответствием темпов роста костей и связок суставов.

При наличии заболевания (т.е. при положительном симптоме щелчка) ощущается как бы поршнеобразное скольжение головки бедренной кости, слышится щелчок. Симптом щелчка — признак неустойчивого тазобедренного сустава характерен для новорожденных и часто даже у нелеченых детей исчезает к 7-10-му дню жизни. Иногда симптом щелчка сохраняется на более продолжительный срок (1–2 месяца). Однако в последние годы в связи с более широким применением методов лечебной гимнастики у грудных детей имеет место более продолжительное сохранение симптома щелчка, поэтому частота его при вывихе имеет тенденцию к возрастанию, и этот симптом нередко сохраняется до 3–6 месяцев.

В норме бедра в тазобедренном суставе у детей первых месяцев жизни легко отводятся до угла 80–90°. В этом возрасте разведение больше зависит от тонуса приводящих мышц, чем от анатомических изменений в суставе. Этот симптом нередко встречается и при других заболеваниях и даже в норме. У детей первых месяцев жизни наблюдается физиологическое (естественное) повышение мышечного тонуса, которое дает картину ограничения движений в различных суставах, в том числе и в тазобедренных. Ограничение отведения бедер может встретиться при спастических параличах, патологическом вывихе бедра и других заболеваниях.

[1]

• Асимметрия ягодичных складок выявляется при положении ребенка на животе. Обращают внимание на уровень ягодичных складок, которые при одностороннем поражении могут располагаться на различном уровне и иметь различную степень глубины. Этот симптом может наблюдаться при врожденном вывихе и подвывихе бедра и при различных других заболеваниях. Признак достаточно сомнительный, особенно если учесть, что мало кому удается уговорить ребенка полежать ровно, не крутиться и не вертеться.

• Укорочение нижней конечности. У новорожденных и детей первых месяцев жизни данный признак встречается крайне редко и только при высоких вывихах бедра. Выявляется он при осмотре ребенка, так как определить укорочение в несколько миллиметров с помощью сантиметровой ленты практически невозможно. Относительное укорочение ноги можно выявить следующим образом: ноги ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов.

• Наружная ротация ноги. При этом симптоме стопа как бы вывернута наружу. Этот признак встречается на стороне вывиха, особенно хорошо заметен во время сна ребенка, и на него часто обращают внимание матери. Но следует иметь в виду, что наружная ротация ног может иметь место при нормальных тазобедренных суставах. Наружная косолапость (вальгусная деформация стоп) иногда может создавать видимость наружного выворачивания (наружной ротации) нижней конечности.

У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса. Решающее значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного сустава.

Лечить или оперировать врожденный вывих бедра?

В наше время существуют два основных метода лечения данной патологии: консервативное и оперативное (т.е. хирургическое). Если вовремя и правильно поставлен диагноз, то применяются консервативные методы лечения. В таком случае ребенку индивидуально подбирается шина, которая позволяет удерживать ножки ребенка в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом и отведения в тазобедренных суставах, что способствует правильному их развитию и формированию.

Вправление головки бедра должно происходить медленно, постепенно, атравматично. Всякое насилие при этом недопустимо, так как легко повреждает головку бедра и другие ткани сустава.

Консервативное лечение детей с врожденным предвывихом, подвывихом и вывихом бедра является ведущим методом. Чем раньше удается добиться сопоставления вертлужной впадины и головки бедра, тем лучшие условия создаются для правильного дальнейшего развития тазобедренного сустава. Идеальным сроком для начала лечения следует считать первые дни жизни ребенка, т.е. тогда, когда вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны.

Однако консервативное лечение применимо и в случае запоздалой диагностики у детей более старшего возраста, даже старше 1 года, т.е. тогда, когда имеется сформированный вывих бедра. Диагностика и лечение детей с предвывихом, подпывихом и вывихом бедра должна производиться в первые 3 месяца жизни, более поздние сроки принято считать запоздалыми.

Оперативные вмешательства выполняются, как правило, при застарелых вывихах. Это большое отдельное направление в хирургии.

По материалам сайта www.medkrug.ru

11.04.2011 Первая помощь крохе. Главное – не навредить!
Только что малыш бегал, играл, баловался и громко смеялся. Но прошло каких–то полчаса, а иногда и доли секунды, и произошло ЧП: ребенок причинил себе вред.
Что делать? Звонить в скорую? Оказывать помощь самостоятельно?

02.04.2011 Пупочная грыжа у новорожденных
Выражаясь медицинским языком, пупочная грыжа – это следствие дефекта передней брюшной стенки, вызванного слабостью пупочного кольца.
В дальнейшем, при правильном развитии ребенка, нормализации деятельности кишечника, достаточной двигательной активности, может наступить самоизлечение пупочной грыжи.

11.03.2011 Повышенная температура у детей. Эффективные способы снижения температуры у ребенка
Горячий как печка малыш, у которого не сбивается температура – тяжкое зрелище для родителей. Чтобы облегчить состояние ребенка применяется все: от бабушкиных средств до вызова «скорой помощи».
Таким широким арсеналом средств легко навредить, поэтому необходимо знать как, когда и что использовать, чтобы снизить температуру.
Лето — пора для прикорма
Лето — прекрасное и удобное время для введения прикорма. Особенно если есть дача. Вы тогда точно будете знать, как выращены первые овощи, фрукты и ягоды, которые предлагаете малышу.

Мамины помощники – новинки, облегчающие уход за малышом Как правило, после рождения ребенка многие женщины поглощены заботами о своем младенце. Бессонные ночи и бесконечный плач забирают массу физических и эмоциональных сил.

Советы по уходу за первенцем Медленно и в то же время быстро проходит время. Кажется, что крошка только что родился, совсем недавно. ну, максимум, на прошлой неделе, а на самом деле прошел уже целый месяц!

Спать ли с грудничком? Промучившись какое – то время мы все же берем младенца к себе в кровать. Малышу спокойнее, да и нам не нужно по нескольку раз за ночь вставать к кроватке. Но… терзают муки совести. Не опасно ли это? Не можем ли мы во сне «приспать малыша», задавить его?

Плацента
Плацента – эмбриональный орган, позволяющий осуществлять перенос материала между циркуляционными системами плода и матери.

Торсия костной структуры нижних конечностей влияет не только на походку, но и функцию стопы. Клинической интерес, в основном, представляют торсия бедренной кости и торсия лодыжек. Клиническая картина торсии бедра осложняется позиционными (мягкотканными) взаимоотношениями в тазобедренном суставе. В этой статье описываются нормальная торсия костей тазобедренного сустава и расположение бедра по отношению к тазовой кости. Также рассматриваются аномальные торсионные деформации бедра и большеберцовой кости. Влияние данных видов торсии на функцию стопы и походку будут описаны в конце статьи.

Нормальная торсия бедренной кости

У здоровых взрослых, головка и шейка бедренной кости располагаются под углом до 12 градусов по отношению к мыщелкам бедра, как показано на рисунке ниже.

Позиционные взаимоотношения в тазобедренном суставе (углы «версии»)

У здоровых взрослых головка и шейка бедра расположены под углом примерно в 12 градусов по отношению к фронтальной плоскости тела. Иными словами, угол наклона головки и шейки бедра измеряется по отношению к задней поверхности таза. Обратите внимание, что ноги смотрят прямо вперед. Межягодичная складка нарисована только в целях ориентации, и без соблюдения анатомической точности. Данный рисунок показывает нормальное бедро, которое правильно «расположено» в вертлужной впадине. Обратите внимание, что угол между головкой и шейкой бедренной кости и мыщелками бедра совпадает с углом между головкой, шейкой и фронтальной плоскостью тела.

Антеверсия это увеличение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела. Антеверсия представляет собой нормальное бедро неправильно расположенное в вертлужной впадине. Результатом этого позиционного положения является наружная ротация нижней конечности.

Ретроверсия это уменьшение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела. Ретроверсия представляет собой нормальное бедро неправильно расположенное в вертлужной впадине. Результатом этого позиционного положения является внутренняя ротация нижней конечности.

В трех предыдущих иллюстрациях угловое взаимоотношение между головкой, шейкой бедра и мыщелками бедренной кости (торсия) является нормальным. Эти три иллюстрации показывают положение нормальной бедренной кости по отношению к фронтальной плоскости таза. В последующем описании нарушений торсии бедра, важно понимать, что угол, который головка и шейка бедра образуют с фронтальной плоскостью тела равен 12 градусам. Иными словами, положение головки и шейки по отношению к тазу нормальное, но торсия кости является ненормальной.

Антеторсия это увеличение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра, как показано на рисунке ниже. На рисунке данный угол равен 30 градусам показано. Обратите внимание, что угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела нормальный, и поэтому антеторсия вызывает внутреннюю ротацию бедра.

Ретроторсия это уменьшение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра. На рисунке угол составляет около 8 градусов. Обратите внимание, что угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела нормальный, и поэтому ретроторсия вызывает наружную ротацию бедра.

Для наглядности проиллюстрируем величины нормальной торсии, ретроторсии, и антеторсии.

Помните: когда речь идет о торсии углов, измеряется угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра. Говоря о версии, измеряется угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела.

Чтобы не путать терминологию и понятия, я предлагаю следующую диаграмму «костыль». Если антеторсия вызывает внутреннюю ротацию конечностей, то ретроторсия приводит к наружной ротации конечности. Если антеторсия вызывает внутреннюю ротацию, то антеверсия (смещение головки и шейки кпереди) вызывает противоположную, т. е. наружную ротацию конечности.

У здоровых взрослых угол торсии равен углу версии. «Торсия» = «Версия» = 12 градусов.

При рождении, торсия бедра и позиция бедра по отношению к фронтальной плоскости тела заметно отличаются от таковых у взрослых людей. Обследование новорожденного должно продемонстрировать ротированную кнаружи конечность под углом примерно на 30 градусов.
Антеторсия = 30 градусов
Антеверсия = 60 градусов

Конечность ротирована кнаружи, так как угол антеверсии на 30 градусов больше, чем угол антеторсии. С рождения до совершеннолетия антеверсия уменьшается с 60 градусов до 12 градусов с разницей в 48 градусов. Таким образом, эффектом этого уменьшения является изменение позиции конечности на 48 градусов, в результате происходит уменьшение наружной ротации конечностей. В то же время, антеторсия снижается с 30 градусов до 12 градусов — разница 18 градусов. Эффект этого снижения антеторсии является уменьшение внутренней ротации конечностей. Эти изменения обычно происходят в первые шесть лет жизни, но могут продолжаться до подросткового возраста.

По статистике, 95% аномальных торсий бедренной кости уменьшается к подростковому возрасту. В период с 6 лет и до подросткового возраста, наличие походки с повернутыми кнутри пальцами вследствие внутренней торсии может указывать на аномалию, которая может не исчезнуть во взрослом периоде или задержку развития конечности. В то время как врачу, возможно, придется ждать подросткового возраста, чтобы убедиться в спонтанной коррекции, подсказку можно найти в семьях родителей ребенка. Наличие схожей походки у ​​взрослого в семье ребенка наводит на мысль об истинной торсионной деформации (которая не исчезнет со временем), в то время как отсутствие данной походки у ​​взрослого в семье ребенка указывает на задержку развития конечности и вероятное спонтанное разрешение.

При рождении торсия (лодыжек) большеберцовой кости равняется 0, но она вскоре развивается с началом ходьбы и нагрузки на ноги. Нормальные значения торсии лодыжек для взрослых от 18 до 23 градусов. Уменьшение этого значения приводит к приведению стоп, в то время увеличение этого значения приводит к отведению стоп при ходьбе.

Клиническая картина

Следующее описание клинической картины разделено на две части. Первая описывает наиболее распространенные реакции стоп, т.е. компенсации сверху вниз, в то время как в последней будут описаны необычные, но интригующие компенсации снизу вверх, которые связаны с внутренней торсией бедренной кости.

Походка с повернутыми кнутри пальцами стоп, как правило, неприемлема для взрослых и детей. Родители или ребенок начинают понимать, что походка специфическая и пытаются изменить положение стоп во время ходьбы. Конечность можно развернуть кнаружи сокращением мышц бедра, но это занимает слишком много мышечных усилий. Гораздо проще и эффективнее отводить стопы во время ходьбы посредством сокращения короткой малоберцовой мышцы. Короткая малоберцовая мышца, участвующая в опорную фазу шага, начинает использоваться и в фазу переноса ноги для отведения стопы.

К сожалению получается так, что стопа отводится и пронируется в фазу переноса, отводится и пронируется в течении всей фазы опоры, начиная с опоры на пятку и заканчивая отталкиванием пальцами. Это открытая кинетическая цепочка пронации стопы. Стопа, которая никогда не супинируется, это патологическая стопа, с симптоматикой и подвывихом в суставах. Изнашивание обуви довольно специфично: чрезмерный износ медиальной части пятки и медиальной части подошвы переднего отдела стопы. Обувь быстро приходит в негодность.

[2]

Таким образом, при внутренней установке конечностей можно видеть две крайности: ребенок/взрослый с приведением стоп во время ходьбы и ретроградной супинационной силой воздействия на стопу или относительно нормальный угол походки с подвывихом стоп вследствие открытой кинетической цепи сокращения короткой малоберцовой мышцы.

При использовании супинаторов для лечения плоскостопия вследствие внутренней установки конечностей могут возникать косметические проблемы. Контроль пронации стопы посредством обычных супинаторов приводит к приведению стоп. И взрослые, и дети должны быть проинформированы об этом последствии.

Компенсации вверх очень сложны. Как уже упоминалось ранее, компенсации вниз из-за внутренней торсии бедра (антеторсии) вызывает 2 крайности в функции стопы: походка с приведенными стопами (с относительно хорошей функцией стоп) или очень плоские ноги (открытая кинетическая цепь пронации) с относительно нормальным углом походки. Компенсации вверх, как правило, бывают при односторонней внутренней торсии или ассиметричной двусторонней внутренней торсии, т.е. когда одна конечность ротирована больше чем другая.

Рисунок ниже иллюстрирует одностороннюю внутреннюю торсию бедренной кости на правой конечности. На первой иллюстрации показан таз, его плоскость движения (прямо вперед), нормальная левая конечность и внутренняя ротация правой конечности. Правая стопа может быть приведена, или может быть во вторичном подвывихе вследствие открытой кинетической цепи пронации.

На втором рисунке (тот же сценарий — внутренняя торсия только правой конечности) пациент научился выводить вперед противоположное бедро (компенсация вверх). Несмотря на отклонение таза, линия движения тела остается прямой. Обратите внимание, что правая нога параллельна плоскости движения – уменьшается необходимость в компенсации за счет правой стопы. Самое интересное происходит в левой конечности. Теперь левая нога оказывается во внутренней ротации по отношению к плоскости движения, но нормально расположена по отношению к тазу. Обратите внимание, что нога на противоположной от деформации стороне ротирована кнутри (стопа приведена) по отношению к плоскости движения.

Клинически левая стопа может быть приведен и относительно стабильна. Другой крайностью является то, что левая стопа может быть в подвывихе вследствие открытой кинетической цепи пронации (попытка улучшить угол походки). В этом последнем примере можно отметить плоскостопие на стороне противоположной к основной деформации конечности.

Выведение тазобедренного сустава кпереди (компенсация вверх) также будет происходить при двусторонней, но асимметричной внутренней торсии, или, другими словами, когда одна конечность скручена кнутри больше другой. В этих случаях выведение тазобедренного сустава кпереди всегда находится на стороне противоположной основной деформации. Выведение тазобедренного сустава кпереди легко увидеть по походке. Во время контакта пяткой, на данной стороне таз выводится вперед дальше, чем на противоположной стороне.

Комментарии (0)

Уважаемые посетители! Если у Вас возникло желание написать что-то типа «У моего ребенка . нам делали. Что нам теперь делать?». Регистрируйтесь и пишите это в разделе «Вопросы»

Комментариев к статье пока нет

Добавить комментарий

Анонимные комментарии модерируются и публикуются на сайте только после одобрения администратором. Если вы хотите ускорить общение, получить дополнительные возможности оформления текста Войдите или Зарегистрируйтесь

Основные признаки дисплазии тазобедренных суставов

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические. На инструментальном столике операционной сестры должны находится «связующие инструменты» — т.е. те, которыми работает только операционная сестра: ножницы, пинцет анатомический малый и д.

«Ангиосаркома» — собирательный термин, объединяющий группу злокачественных опухолей из элементов стенки кровеносных (гемангиосаркома) или лимфатических (лимфангиосаркома) сосудов. К ним относятся в зависимости от элементов сосудистой стенки: ангиоэндотелиомы, ангиоперицитом.

Ротационные движения в тазобедренном суставе

Однако это не та поза, при которой оценивают амплитуду круговых движений тазобедренного сустава

. Лучше это делать в положении пациента лежа на животе или сидя на краю кушетки со свешенными ногами и коленными суставами, согнутыми под прямым углом.

Если пациент лежит на животе, исходным положением (рис. 24) является такое, при котором голень согнута под прямым углом к бедру и располагается вертикально к кушетке. При перемещении голени кнаружи из этого положения происходит внутренняя ротация бедра

на 30-40° (рис. 25), а при перемещении кнутри — наружная ротация (рис. 26) до 60°.

В положении пациента сидя на краю кушетки со свешенными ногами, согнутыми в коленных суставах на 90°, применимы те же критерии: при движении голени кнутри происходит наружная ротация бедра (рис. 27), а при движении кнаружи — внутренняя ротация (рис. 28). При этом общая амплитуда наружной ротации может быть больше, чем в положении на животе, поскольку при сгибании конечности в тазобедренном суставе расслабляются подвздошно-бедренная и лобково-бедренная связки, играющие важную роль в ограничении наружной ротации (см. стр. 50). В положении сидя со скрещенными по-турецки ногами (рис. 29) наружная ротация сочетается с отведением бедра и сгибанием, превышающим 90°. Люди, занимающиеся йогой, могут достичь такой степени наружной ротации, что бедра и голени лежат параллельно друг другу в горизонтальной плоскости («поза лотоса»).

Величина ротации зависит от угла наклона кпереди (антеверсии) шейки бедренной кости, который у маленьких детей обычно довольно большой. Это приводит к внутренней ротации бедер, и при ходьбе малыш косолапит и заметно плоскостопие. По мере роста ребенка угол антеверсии шейки бедра уменьшается до показателей, обычных для здорового взрослого человека, и походка становится нормальной. Однако такой большой угол антеверсии может сохраниться или даже увеличиться, если ребенок привыкнет сидеть на полу с согнутыми ногами, прижав пятки друг к другу. Эта поза требует внутренней ротации бедер и ведет к дальнейшему увеличению угла антеверсии шейки бедра благодаря высокой пластичности скелета. Ситуацию можно исправить, заставляя ребенка принимать обратное положение, т.е. сидеть по-турецки со скрещенными ногами или, еще лучше, в «позе лотоса». Со временем это приводит к перестройке шейки бедренной кости в сторону некоторой ретроверсии.

Угол антеверсии шейки бедра

довольно трудно измерить по стандартным рентгенограммам, но с помощью компьютерной томографии (КТ) это можно сделать легко и точно. Таким образом, для оценки ротационных нарушений нижней конечности, которые обычно «начинаются» с тазобедренного сустава, следует использовать КТ.

Источники

1. 
   Шурканцева, Е. Ф. Лечение: подагра, мозоли, натоптыши, шпор / Е. Ф. Шурканцева. — Москва: Мир, 2016. — 826 c.
2. 
   Болезни суставов. Лучшие методы лечения. — М. : Вектор, 2010. — 128 c.
3. 
   Чепой, В. М. Диагностика и лечение болезней суставов / В. М. Чепой. — М. : Медицина, 2006. — 304 c.
4. Рябков, Вадим Апоптоз лимфоцитов при ревматоидном артрите / Вадим Рябков. — М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2016. — 156 c.