Передняя суставная губа плечевого сустава

Операция Банкарта при нестабильности (периодических вывихах) плечевого сустава

Операция Банкарта: лечение вывиха плечевого сустава

Операция Банкарта — артроскопический шов суставной губы гленоидальной впадины (суставной впадины лопатки).

При наиболее часто встречаемом варианте происходит переднее-нижний вывих. При этом суставная губа вместе с плече-лопаточными связками отрывается в переднем и нижнем секторе гленоидальной впадины. На рисунке представлен отрыв губы в переднем секторе правой глноидальной впадины. И состояние после шва с помощью титановых якорных фиксаторов.

Такая операция называется артроскопической стабилизацией плечевого сустава по Банкарту.

Артроскопическое лечение нестабильности

Нестабильность	Рефиксация губы якорными фиксаторами

Для её выполнения в России используют якорные фиксатотры различных фирм. Arthrex, DePuy Mitek, Smith&Nephew, Stryker, Linvatek и других.

Все они обладают сравнимым качеством и могут быть биодеградирующими (рассасывающимися) или выполненными из титана.

Принцип якорной фиксации заключается в прочной фиксации якоря в костной ткани путём завинчивания или импакции. С последующим подшиванием с помощью нитей, закреплённых в якоре, связок или сухожилий к месту фиксации якоря в кости.

На рисунке представлены варианты якорных фиксаторов из рассасывающихся материалов и титана, применяемые при нестабильности.

Операция производится либо в положении «Пляжного кресла»

Выбор положения пациента обычно определяется приоритетами хирурга.

На рисунке представлены этапы операции с использованием узловых якорных фиксаторов:

Повреждение суставной губы плеча

Что такое суставная губа плеча и для чего она нужна?

Суставная губа плеча представляет собой ободок волокнистой хрящевой ткани, который прикрепляется по краю суставной впадины лопатки. Прикрепляясь подобным образом, губа способствует углублению довольно плоской впадины лопатки, создавая условия для лучшего вставления в нее головки плечевой кости. Кроме того, суставная губа оказывает «присасывающее» действие, способствуя еще более тесному соприкосновению суставных поверхностей плечевой кости и впадины лопатки.

Суставная губа служит местом прикрепленния плече – лопаточного связочного комплекса и сухожилия ДГДМ, обеспечивающих стабилизацию плечевого сустава. Каждая из связок противостоит вывиху плеча при определенном угле отведения. Если возникает отрыв суставной губы от впадины лопатки, утрачивается стабилизирующая функция комплекса плече-лопаточных связок, поэтому повреждение или отрыв губы всегда приводят к развитию нестабильности плеча.

Отрыв передней и нижней части суставной губы, вместе с прикрепленными к ней плече-лопаточными связками, приводит к передне-нижней нестабильности плеча и вывиху, отрыв верхней ее части, с прикрепленным сухожилием длинной головки двуглавой мышцы — к верхней нестабильности, отрыв задней части губы — соответственно к задней нестабильности.

Нестабильность плеча приводит к резкому снижению его функции, особенно у пациентов, которые ведут активный образ жизни. Особенно это касается лиц, у которых нестабильность перешла в привычный вывих плеча. Эти пациенты вынуждены ограничивать физические нагрузки, постоянно контролировать свои движения в плечевом суставе и избегать падений.

Какие симптомы повреждения суставной губы плеча?

Повреждение суставной губы лопатки сопровождается болью в плече, ощущением клацанья и нестабильности плечевого сустава.

Дигностика повреждений суставной губы плеча:

Клинические тесты .
Заподозрить повреждение суставной губы можно с помощью проведения специальных диагностических тестов. Диагностические тесты должен проводить врач, который имеет определенные навыки, хорошее знание анатомии и опыт проведения на большом количестве пациентов. Диагностическая чувствительность этих тестов крайне велика — информативность некоторых из них на уровне и даже выше, чем у МРТ исследования плеча.

УЗИ диагностика плеча .

МРТ – диагностика — должна выполняться всем пациентам при подозрении на повреждение суставной губы, при этом исследование должно проводиться на аппарате не менее 1,5 Тесла. МРТ снимки, полученные на апаратах 1 и менее теслов могут не показать повреждение суставной губы и оно не будет своевременно диагностировано.
Согласно мировой статистики до 40 % повреждений суставной губы плеча не диагноcтируется и выявить повреждение можно только проведя артроскопический осмотр сустава.

Артроскопическая диагностика – «золотой стандарт диагностики» повреждения суставной губы, самый достоверный метод. При помощи современного прибора — артроскопа врач может осмотреть все структуры сустава изнутри и выявит даже самые незначительные повреждения.

Консервативное лечение повреждений суставной губы плеча:

Лечение повреждений суставной губы может быть как консервативным так и оперативным. Консервативное лечение заключается в соблюдении пациентом режима безболезненных нагрузок, противовоспалительном лечении при обострении, прохождении курса физиотерапевтических процедур.

Оперативное лечение повреждений суставной губы плеча:

Однако, основным методом лечения повреждений суставной губы, является оперативное вмешательство, так как только в этом случае, возможно пришить оторванные части губы, выполнить реконструкцию ее отделов и поврежденных мышц и сухожилий. На сегодняшний день, самым современным методом оперативного лечения повреждений суставной губы плеча является артроскопия плечевого сустава – операция без разреза.

С помощью артроскопии мы можем выполнить следующие манипуляции: пришить суставную губу, при необходимости устранить поврежденные и нежизнеспособные ее части, выполнить пластику и восстановить оторванные части мышц, сухожилий, устранить костные повреждения. Операция по пришиванию (рефиксации) суставной губы к суставной впадине лопатки носит название операция Банкарта (при повреждении суставной губы в переднем, переднее-нижнем отделе сустава). Прошивание, и фиксация оторванного участка суставной губы к краю суставной впадины производится при помощи специальных рассасывающихся якорных фиксаторов. В настоящее время существует довольно большое количество различных якорных фиксаторов, отличающихся диаметром (1,3 — 3,5 мм), рассасывающимся (полимолочная кислота), либо не рассасывающимся материалом (титан), количеством и типом нитей, а так же узловым, или безузловым методом фиксации нитей. Прочность фиксации суставной губы зависит от правильного выбора якорей, правильной техники их установки и достаточного объёма мягких тканей. Количество необходимых для операции Банкарта якорей зависит от размера разрыва. Обычно устанавливаются 2 или 3 якоря.

При повреждениях губы в сочетании с костным дефектом края суставной впадины — применяются операции, включающие костную пластику — операция Латерже. Операция Латерже обычно проводится, когда костный дефект передне-нижнего края лопатки составляет более 25% (оценивается по данным КТ). Смысл её состоит в пересадке части клювовидного отростка, с прикрепляющимися к нему мышцами в зону дефекта на передней поверхности суставной впадины, фиксация перемещенного фрагмента осуществляется винтами.

Что влияет на результаты артроскопиии плечевого сустава?

Для качественного выполнения артроскопии плечевого сустава и получения максимально-успешных результатов операции необходимы 3 условия:

Опытный хирург — ортопед .
Артроскопия плечевого сустава – это технологически более сложная операция, чем например артроскопия коленного сустава. Можно сказать, что это высший пилотаж, даже для опытного хирурга-ортопеда, занимающегося артроскопией суставов. По международным стандартам хирург, который практикует проведение артроскопических операций на плече может считаться опытным, если он провел не менее 1000 таких операций, что является достаточно непростым заданим.

Достаточный уровень оснащенности оборудованием для проведения артроскопии .
Необходимо иметь полный набор дорогостоящего высокотехнологического оборудования: монитор, цифровую видеокамеру, оптическое устройство (астроскоп диаметром 4 4,5 мм), источник ксенонового освещения мощностью не меньше 150 Вт, устройство для подачи раствора, промывающего сустав во время операции (артроскопическая помпа), устройство для коагуляции и разрезания тканей в растворе (вапоризатор), установка для механического удаления мягких и костных тканей. (шейвер), специальный набор инструментов для проведения разных видов восстановительных вмешательств. Отсутствие хотя бы одного из вышеперечисленного делает невозможным качественно провести артроскопию плеча.

Адекватное анестезиологическое обеспечение .

Реабилитация после артроскопии плечевого сустава:

Правильно проведенная операция позволяет достаточно быстро начать активную реабилитацию, для предотвращения развития осложнений и оптимизации сроков выздоровления.

После артроскопии плеча руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва, создает благоприятные условия для лучшего заживления сухожилия. Длительность иммобилизации определяется хирургом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва.

Уже с первых недель после артроскопии плеча пациентам рекомендуется выполнять специальные упражнения, направленные на разработку движений в плечевом суставе. Однако, их интенсивность и очередность должна подбираться оперирующим врачом и опытным реабилитологом.

В нашем Медицинском центре пациентам после артроскопии плеча предлагается целый комплекс реабилитационных мероприятий. Программа реабилитации подбирается индивидуально и включает в себя:

Специальные упражнения и ЛФК у реабилитологов нашего Медицинского центра по методу кинезиотерапии. Упражнения направлены на улучшение объема движений в суставе, предотвращения развития контрактур, повышения силы и выносливости в мышцах плечевого пояса. Упражнения подбираются в индивидуальном порядке и выполняются на профессиональном оборудовании в зале для реабилитации, под присмотром опытных инстукторов — реабилитологов. Часть упражнений расписывается пациенту для проведения в домашних условиях.

Физиотерапия на профессиональном оборудовании компании BTL : магнитотерапия, ультразвуковая терапия с внедрением лекарственных препаратов, электролечение – уменьшают боли и отек в прооперированном плече, предотвращают образование спаек и рубцов, способствуют лучшему заживлению, восстанавливают мышечный тонус.

Nav view search

Упражнения для профилактики плоскостопия

Кто на сайте

Сейчас 5 гостей и ни одного зарегистрированного пользователя на сайте

Повреждения суставной губы

Повреждение суставной губы

С тех пор, как хирурги-ортопеды начали использовать видеокамеру, которая называется артроскоп, для диагностики и лечения проблем плечевого сустава, они обнаружили некоторые повреждения сустава, на которые раньше никто не обращал внимания. Одним из таких повреждений является повреждение структуры под названием хрящевая губа. Повреждения хрящевой губы относят к той патологии, которая трудна для диагностики.

Анатомия плечевого сустава

В образовании плечевого сустава принимают участие суставная поверхность лопатки и головка плеча. Головка плеча совершает движения в суставной впадине лопатки. Суставная впадина почти плоская, поэтому по краю впадины прикрепляется хрящевая губа, углубляя суставную впадину.

Вращательная манжета плеча соединяет плечевую кость и лопатку. Вращательная манжета плеча состоит из сухожилий четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Вращательная манжета окружает головку плеча со всех сторон. Её главная функция – удержать головку плеча в центре суставной впадины лопатки при любых движениях плеча.

При травме суставная губа может быть зажата между лопаткой и плечом. Если усилие значительное, то губа может размяться. Если травмирующая сила более значительная, то губа может разорваться и её лоскуты в дальнейшем могут ущемляться между суставными поверхностями, что вызывает боль и повреждение сустава. Связки и сухожилия связаны с суставной губой. Вместе все структуры обеспечивают стабильность плеча. Поэтому, когда повреждается суставная губа, часто плечо становится менее стабильным.

Повреждения суставной губы часто возникают при падении на вытянутую руку. Суставная губа может также повреждаться от незначительных, но постоянных микротравм или постоянной нагрузки на плечевой сустав. Повреждение губы может привести к нестабильности плечевого сустава. В свою очередь, избыточные движения из-за нестабильности приводят к ещё большему повреждению суставной губы. При нестабильном плечевом суставе может произойти вывих, из-за чего суставная губа может разорваться.
Сухожилие двуглавой мышцы плеча (бицепса) крепится к передней части верхней губы. Бицепс — это сильная мышца, которая находится на передней поверхности плеча. Занятие спортом может стать причиной травмы губы, когда бицепс быстро и резко сокращается, его сухожилие отрывается от суставной губы. Травмы свойственны для профессиональных спортсменов, игроков в бейсбол, гольф и тяжелоатлетов.

Основными симптомами повреждения суставной губы являются резкий щелчок или ощущение заклинивания в плечевом суставе во время выполнения определенных движений. Это обычно сопровождается диффузной болью в течение нескольких часов. Иногда при повреждении суставной губы боли может и не быть. Если повреждение губы сопровождается нестабильностью плеча, то возникает боязнь выполнения определённых движений.

Консервативное лечение

Главная цель — это контроль боли и воспаления. Для контроля воспаления и боли, как правило, назначают противовоспалительные препараты – такие, как диклофенак или ибупрофен. Если боль длительная, противовоспалительные средства не помогают, врач может назначить внутрисуставную инъекцию глюкокортикоидов. Это сильное противовоспалительное средство, но обладает временным действием.
Необходима консультация врача ЛФК для составления программы упражнений. Чтобы облегчить боль и воспаление, может понадобиться использование таких методов лечения, как тепло или холод. Различные виды упражнений используются для повышения амплитуды движений в плечевом и близлежащих суставах и повышения тонуса мышц.
Одни из самых важных упражнений — это упражнения для улучшения тонуса мышц вращательной манжеты плеча и мышц лопатки. Эти мышцы важны, так как благодаря им плечо удерживается в центре суставной впадины лопатки, а это — необходимое условие функционирования плечевого сустава.
На лечение уйдёт примерно 4-6 недель. Большинство пациентов возвращаются к своей привычной деятельности в полной мере.

Оперативное лечение

Если симптомы не проходят, возможно, потребуется операция. Эта проблема ещё недостаточно достаточно долго изучается, чтобы адекватно оценить результаты различных методов лечения.
В настоящее время чаще всего операция начинается с применением артроскопической техники. Если выявляется небольшой разрыв или повреждение, то суставная губа фиксируется с помощью специальных фиксаторов и нитей к краю суставной поверхности лопатки и капсуле сустава. Размятые края удаляются, зашлифовываются до получения гладкой ровной поверхности. Производят обильное промывание сустава растворами.
Если разрыв слишком велик, и выполнить операцию с применением артроскопической техники невозможно, то выполняется разрез в передней части плеча и все манипуляции выполняются открытым способом. Главный недостаток открытой операции — то, что последующая реабилитация занимает больше времени.

Реабилитация

Реабилитация после консервативного лечения

Консервативное лечение требует реабилитации. Некоторые данные свидетельствуют о том, что консервативное лечение приводит к худшим результатам, нежели оперативное. Все достоинства и недостатки методов лечения обязательно должны быть обсуждены с Вашим лечащим доктором. Целью консервативного лечения является укрепление мышц вращательной манжеты плеча. Первоначально упражнения выполняются с инструктором ЛФК. Затем, с разрешения врача, можно выполнять упражнения дома.

После оперативного лечения

Повреждение суставной губы плечевого сустава

Когда разрывается суставная губа плечевого сустава человек испытывает сильную и мучительную боль. Она локализуется преимущественно в области переднего края лопатки. Причиной того, что повреждается гленоида являются дегенеративно-дистрофические изменения хрящевой ткани, вызванные постоянными микротравмами и занятиями спортом со значительным напряжением.

Что это такое?

Хрящевое образование выполняет фиксирование, обеспечивая лучший контакт при движении руки. Гленоида увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей между собой. С ее помощью также создается отрицательное давление внутри сустава, что обеспечивает плотное соприкосновение головки плечевой кости со впадиной лопатки. Кроме этого, к губе прикрепляются связки и мышцы плечевого пояса.

Суставная гленоида является местом крепления сухожилий основных мышц плеча.

Причины повреждений

Травма или отрыв суставной губы возникает при следующих ситуациях:

• падение на вытянутую руку;
• длительные занятия спортом;
• постоянное травмирование сустава;
• предшествующий вывих.

[1]

Вызвать разрыв хрящевой губы могут дегенеративные изменения в плечевом суставе, а именно остеохондроз головки плечевой кости и суставной впадины. Поэтому постоянные травмы и занятия видами спорта, в которых задействованы руки, являются отягощающим фактором, приводящим к развитию патологического процесса в суставе.

Разновидности

Травмы гленоиды различаются в зависимости от того, какая часть губы подверглась разрыву на такие виды:

• Верхняя — повреждение бицепса его длинной головки.
• Передне-нижняя — отрыв плече-лопаточных связок.
• Задняя — встречается очень редко.

Вернуться к оглавлению

Симптомы травм

Повреждение суставной губы вызывает развитие ряда неприятных явлений. В первую очередь возникают боли, которые локализуются в передних отделах плеча. Движение в конечности значительно ограничено и вызывает возникновение треска, хруста и щелчков. У некоторых больных развивается нестабильность в суставе и они становятся подвержены возможным его вывихам.

Лечение повреждения суставной губы плечевого сустава

Терапия, способная убрать повреждение губы, включает консервативные и радикальные хирургические мероприятия. Однако операция проводится только в крайних случаях, когда другие методы не смогли обеспечить положительного эффекта. После проведения основного лечения пациенту показан длительный курс реабилитации, позволяющий восстановить двигательную активность пояса верхней конечности.

Используемые препараты

Назначается применение средств, способных уменьшить воспалительный процесс, которому подвержена хрящевая губа после повреждения. Для этого применяют нестероидные противовоспалительные препараты, а иногда возможен прием стероидов. Также в случае сильного болевого синдрома, принимают обезболивающие средства. На продолжительной основе проводят профилактику возможных проблем с помощью приема хондропротекторов, восстанавливающих поврежденные ткани сустава.

Физиотерапия и массаж

В период обострения симптомов больному поможет облегчить неприятные болевые ощущения электрофорез с обезболивающими веществами. Массаж поможет в реабилитации и восстановит полный объем движений в плечевом суставе. Если разрыв суставной губы значительный, то с помощью массажа усилится кровоток травмированных зон, и тем самым ускорится регенерация хряща.

Упражнения

Метод ЛФК назначается в период реабилитации после операции или утихания симптомов воспаления. Вначале нагрузка на сустав незначительна, но со временем она повышается. Это позволяет возобновить функции конечности, не травмируя ее при этом. Гимнастика поможет уменьшить проявления болевого синдрома и избежать развития подобных повреждений в будущем.

Операция на плече

Если травма гленоиды сустава носит тяжелый характер и не поддается консервативному лечению, используют метод хирургической коррекции. Чаще всего проводится артороскопическая операция. При этом суставная губа крепится с помощью нити и специальных фиксаторов. Размятые края зашлифовывают, а передние отделы гленоиды обрабатывают специальными растворами.

[3]

В послеоперационном периоде руку фиксируют с помощью ортеза или гипсовой повязки.

Восстановление

После проведения оперативного вмешательства больной должен длительный период не выполнять никаких сложных движений рукой. Особенно нельзя нагружать ее передний отдел. Разрабатывать верхнюю конечность необходимо постепенно, увеличивая силу нагрузки на сустав, не производя никаких резких движений, ведь гленоида в нем является крайне неустойчивой и подвержена воспалительному процессу.

Последствия

После утихания острого периода пострадавший может длительно ощущать хруст при движении сустава. Особенно ярко выражен при поражении задних отделов сочленения. После операции возможно частое развитие вывихов в руке. Передняя поверхность сустава, если возник разрыв губы, может длительно болеть из-за наличия повреждений мышц и сухожилий. Возможно развитие контрактур сустава пораженной руки, что свидетельствует о неполном заживлении суставной поверхности и окостенении связочного аппарата.

Nav view search

Упражнения для профилактики плоскостопия

Кто на сайте

Повреждения суставной губы

Повреждение суставной губы

С тех пор, как хирурги-ортопеды начали использовать видеокамеру, которая называется артроскоп, для диагностики и лечения проблем плечевого сустава, они обнаружили некоторые повреждения сустава, на которые раньше никто не обращал внимания. Одним из таких повреждений является повреждение структуры под названием хрящевая губа. Повреждения хрящевой губы относят к той патологии, которая трудна для диагностики.

Анатомия плечевого сустава

В образовании плечевого сустава принимают участие суставная поверхность лопатки и головка плеча. Головка плеча совершает движения в суставной впадине лопатки. Суставная впадина почти плоская, поэтому по краю впадины прикрепляется хрящевая губа, углубляя суставную впадину.

Вращательная манжета плеча соединяет плечевую кость и лопатку. Вращательная манжета плеча состоит из сухожилий четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Вращательная манжета окружает головку плеча со всех сторон. Её главная функция – удержать головку плеча в центре суставной впадины лопатки при любых движениях плеча.

При травме суставная губа может быть зажата между лопаткой и плечом. Если усилие значительное, то губа может размяться. Если травмирующая сила более значительная, то губа может разорваться и её лоскуты в дальнейшем могут ущемляться между суставными поверхностями, что вызывает боль и повреждение сустава. Связки и сухожилия связаны с суставной губой. Вместе все структуры обеспечивают стабильность плеча. Поэтому, когда повреждается суставная губа, часто плечо становится менее стабильным.

Повреждения суставной губы часто возникают при падении на вытянутую руку. Суставная губа может также повреждаться от незначительных, но постоянных микротравм или постоянной нагрузки на плечевой сустав. Повреждение губы может привести к нестабильности плечевого сустава. В свою очередь, избыточные движения из-за нестабильности приводят к ещё большему повреждению суставной губы. При нестабильном плечевом суставе может произойти вывих, из-за чего суставная губа может разорваться.
Сухожилие двуглавой мышцы плеча (бицепса) крепится к передней части верхней губы. Бицепс — это сильная мышца, которая находится на передней поверхности плеча. Занятие спортом может стать причиной травмы губы, когда бицепс быстро и резко сокращается, его сухожилие отрывается от суставной губы. Травмы свойственны для профессиональных спортсменов, игроков в бейсбол, гольф и тяжелоатлетов.

Основными симптомами повреждения суставной губы являются резкий щелчок или ощущение заклинивания в плечевом суставе во время выполнения определенных движений. Это обычно сопровождается диффузной болью в течение нескольких часов. Иногда при повреждении суставной губы боли может и не быть. Если повреждение губы сопровождается нестабильностью плеча, то возникает боязнь выполнения определённых движений.

Консервативное лечение

Главная цель — это контроль боли и воспаления. Для контроля воспаления и боли, как правило, назначают противовоспалительные препараты – такие, как диклофенак или ибупрофен. Если боль длительная, противовоспалительные средства не помогают, врач может назначить внутрисуставную инъекцию глюкокортикоидов. Это сильное противовоспалительное средство, но обладает временным действием.
Необходима консультация врача ЛФК для составления программы упражнений. Чтобы облегчить боль и воспаление, может понадобиться использование таких методов лечения, как тепло или холод. Различные виды упражнений используются для повышения амплитуды движений в плечевом и близлежащих суставах и повышения тонуса мышц.
Одни из самых важных упражнений — это упражнения для улучшения тонуса мышц вращательной манжеты плеча и мышц лопатки. Эти мышцы важны, так как благодаря им плечо удерживается в центре суставной впадины лопатки, а это — необходимое условие функционирования плечевого сустава.
На лечение уйдёт примерно 4-6 недель. Большинство пациентов возвращаются к своей привычной деятельности в полной мере.

Оперативное лечение

Если симптомы не проходят, возможно, потребуется операция. Эта проблема ещё недостаточно достаточно долго изучается, чтобы адекватно оценить результаты различных методов лечения.
В настоящее время чаще всего операция начинается с применением артроскопической техники. Если выявляется небольшой разрыв или повреждение, то суставная губа фиксируется с помощью специальных фиксаторов и нитей к краю суставной поверхности лопатки и капсуле сустава. Размятые края удаляются, зашлифовываются до получения гладкой ровной поверхности. Производят обильное промывание сустава растворами.
Если разрыв слишком велик, и выполнить операцию с применением артроскопической техники невозможно, то выполняется разрез в передней части плеча и все манипуляции выполняются открытым способом. Главный недостаток открытой операции — то, что последующая реабилитация занимает больше времени.

Реабилитация

Реабилитация после консервативного лечения

Консервативное лечение требует реабилитации. Некоторые данные свидетельствуют о том, что консервативное лечение приводит к худшим результатам, нежели оперативное. Все достоинства и недостатки методов лечения обязательно должны быть обсуждены с Вашим лечащим доктором. Целью консервативного лечения является укрепление мышц вращательной манжеты плеча. Первоначально упражнения выполняются с инструктором ЛФК. Затем, с разрешения врача, можно выполнять упражнения дома.

После оперативного лечения

Передняя суставная губа плечевого сустава

Обоснованный диагноз повреждения SLAP включает в себя характерный анамнез, клинические данные и подтверждающие артроскопические находки. Классический пациент — спортсмен моложе 30 лет с высокой активностью движений рук над головой, минимальными повседневными проявлениями и невозможностью полноценного выполнения спортивных движений над головой. Представители бросковых видов спорта жалуются на появление боли во время броска и невозможность сильного выброса.

Это состояние известно как синдром «мертвой руки». У таких пациентов обычно обнаруживаются подтверждающие клинические симптомы (симптомы O’Driscoll, O’Brien, уменьшение боли при выполнении теста релаксации Job), а также характерные артроскопические признаки (см. ниже). Кроме того, отсутствие других патологических изменений (полнослойного разрыва вращательной манжеты, хондромаляции, импиджмента) еще более указывает на то, что именно повреждение SLAP является причиной жалоб пациента.

Если пациент старше 35 лет, симптомы появились без травмы, болевой синдром генерализован и ухудшается при любой активности движения руки над головой (не обязательно спортивной), кроме того, отмечаются другие патологические состояния (например, полнослойный разрыв вращательной манжеты), следует остерегаться диагноза «повреждение SLAP». Хотя при артроскопии может быть выявлено анатомическое повреждение SLAP, у многих из этих пациентов клинические данные неоднозначны и разрыв верхних отделов суставной губы может не быть причиной симптомов. Следует исключить наличие других повреждений (в том числе разрыв вращательной манжеты).

Мы считаем, что у пациентов старше 35 лет с нестабильной областью прикрепления бицепса может наблюдаться дегенеративное повреждение SLAP. Однако реконструкция повреждения SLAP у этих пациентов обычно не показана, но можно выполнить тенодез сухожилия длинной головки бицепса, если имеется подозрение на наличие тендинопатии.

Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт:
показан симптом «сквозного проезда», поскольку инструмент свободно продвигается от верхних до нижних отделов сустава с минимальным сопротивлением (т.е. это повреждение SLAP).
G — гленоид, Н — плечевая кость.

а) Артроскопический диагноз. Если при клиническом осмотре заподозрен разрыв верхнего отдела суставной губы, при артроскопии следует тщательно обследовать этот отдел для выявления повреждений. Мы основываем артроскопический диагноз повреждения SLAP на следующих специфических находках:
1. Положительный тест «сквозного проезда».
2. Ширина верхней борозды суставной губы более 5 мм.
3. Оголенная область прикрепления под суставной губой.
4. Нестабильность области прикрепления бицепса к суставной губе.
5. Положительный тест «отслаивания кзади».

Как правило, мы считаем, что для уверенной диагностики повреждения SLAP должны быть положительными три из этих пяти признаков.

Тест «сквозного проезда» выявляется при осмотре из заднего порта, когда артроскоп удается провести от верхних отделов плечевого сустава до нижнего заворота с минимальным сопротивлением. Это указывает на наличие псевдогиперэластичности, которая может возникать при повреждениях SLAP.

[2]

Ширина нормальной борозды под верхними отделами суставной губы обычно составляет 3-5 мм и может увеличиваться с возрастом. Таким образом, если ширина борозды под верхними отделами суставной губы увеличена, а также здесь видна оголенная кость (оголенная область прикрепления под суставной губой), налицо признаки отрыва суставной губы от верхнего отдела гленоида. Так как верхний отдел гленоида под суставной губой (нормальная сублабральная борозда) обычно покрыт суставным хрящом, оголенная сублабральная область с видимой костной поверхностью (особенно в сочетании с разволокнением нижней поверхности суставной губы) также указывает на отрыв верхнего отдела суставной губы от гленоида.

При значительном отрыве суставной губы стабильность области прикрепления бицепса может нарушиться и проксимальный отдел бицепса можно сместить в медиальном направлении при помощи щупа (нестабильная область прикрепления бицепса.

В завершение оцениваем динамическую стабильность верхнего отдела суставной губы и сухожилия бицепса, приводя конечность в функциональное бросковое положение 90° отведения и максимальной наружной ротации. У пациентов с неповрежденной суставной губой область прикрепления бицепса и верхние отделы суставной губы остаются центрированными на верхних отделах гленоида, а внутрисуставной отдел сухожилия бицепса практически не меняет угла своего расположения по отношению к суставной губе.

В типичных случаях положительный тест отслаивания проявляется у спортсменов с высокой активностью движений рук над головой, у которых кроме повреждения в области прикрепления сухожилия длинной головки бицепса к кости выявляется разрыв верхнезаднего отдела суставной губы. В то же время, при дегенеративных повреждениях SLAP положительный симптом отслаивания обычно не выявляется.

Правое плечо, задний обзорный порт: показана (А) нормальная сублабральная борозда.
Б. Патологический сублабральный карман более 5 мм с оголенной костью (край гленоида очерчен пунктирными линиями).
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид. Пальпация области прикрепления бицепса, задний обзорный порт, правое плечо.
А. При пальпации щупом выявлена устойчивость области прикрепления бицепса.
Б. Правое плечо, задний обзорный порт. При первичном осмотре область прикрепления бицепса выглядит нормально, (В) но при пальпации выявлена нестабильность области прикрепления бицепса. Край гленоида очерчен пунктирной линией.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.

б) Показания к реконструкции. У пациентов с подтвержденным артроскопическим диагнозом повреждения SLAP (три положительных симптома из пяти) решение о выполнении рефиксации по большей части принимается на основании возраста пациента, его физической активности и симптомов перед операцией. У пациентов с первичными жалобами на нестабильность и ассоциированным повреждением Банкарта или реверсивным повреждением Банкарта во всех случаях проводится рефиксация повреждения SLAP для обеспечения стабильной основы при рефиксации суставной губы и улучшения стабильности.

Кроме этого, реконструкцию повреждения SLAP следует выполнять у пациентов молодого возраста с ограничениями двигательной активности над головой, особенно при отсутствии других серьезных диагнозов.

Во всех остальных случаях следует перепроверить клинические подозрения на повреждение SLAP. У пациентов старшего возраста с первичными жалобами на боль, особенно при наличии других сопутствующих диагнозов (в том числе разрывов вращательной манжеты), могут быть показаны другие методы лечение повреждений SLAP (тенотомия или тенодез бицепса).

Правое плечо, задний обзорный порт: показан отрицательный симптом отслаивания (А) до выполнения маневра «peel-back» и (Б) после выполнения этого маневра—угол расположения бицепса изменился, но смещения области прикрепления не происходит.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид. Правое плечо, задний обзорный порт: показан положительный симптом отслаивания.
А. До выполнения теста «peel-back».
Б. После выполнения этого теста происходит медиальное смещение верхней губы в области прикрепления бицепса.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость. Схематичное изображение приема «peel-back» для выявления повреждения верхних отделов суставной губы с распространением разрыва кпереди и кзади (SLAP).
А. Вид сухожилия бицепса в положении приведения конечности.
Б. После приведения конечности в положение 90° отведения и максимальной наружной ротации в области прикрепления бицепса развиваются торсионные усилия.
При наличии повреждения SLAP область прикрепления бицепса и суставная губа непосредственно кзади от области прикрепления бицепса при выполнении этого маневра смещаются в медиальном направлении.

Источники

1. 
   Сапин, М. Р. Анатомия человека / М. Р. Сапин. — М. : Медицина, 2012. — 768 c.
2. 
   Подзолкова, Н. М. Менопаузальный остеопороз / Н. М. Подзолкова, И. В. Кузнецова, Т. И. Никитина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 272 c.
3. 
   Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза / В. А. Шустин и др. — М. : Фолиант, 2006. — 168 c.
4. Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я. А. Сигидин, Г. В. Лукина. — М. : Практическая медицина, 2009. — 304 c.