Субакромиальная декомпрессия плечевого сустава реабилитация

Реабилитация после субакромиальной декомпрессии и при заболеваниях и травмах надостной мышцы

Движения лопаткой – тренировка зубчатых мышц. Пациент лежит на спине, вытянув вверх выпрямленную руку. Далее руку стараются приподнять еще выше, что возможно только за счет движения лопаткой.

Тренировка мышц ротаторной манжеты. Пациент держит кистью тренируемой руки эластичную ленту, другой конец которой закреплен на стен. Стартовое положение – рука отведена в плечевом суставе до прямого угла и согнута в локте под прямым углом. Предплечье направлено вперед. Не меняя угол отведения плеча поднимают предплечье вверх, растягивая ленту. В ходе этого упражнения тренируются преимущественно надостная и подостная мышцы, входящие в состав ротаторной (вращательной) манжеты плеча.

Активная наружная ротация плеча с ассистенцией. Ассистенция означает, что пациент будет помогать движениям в плечевом суставе жезлом. Пациент лежит на спине, плечи разведены в стороны на 45 градусов, лежат на одном уровне с туловищем. Взяв в руки жезл, двигают его влево-вправо с максимально возможной амплитудой (или с той амплитудой, которую разрешит врач). При наружной ротации больной руки движению помогают, толкая больную руку здоровой рукой через жезл.

Активное сгибание в плечевом суставе с ассистенцией. Ассистенция означает, что пациент будет помогать движениям в плечевом суставе жезлом. Пациент лежит на спине, плечи разведены в стороны на 45 градусов, лежат на одном уровне с туловищем. Взяв в обе руки жезл, поднимают его вверх и затем медленно заводят за голову до максимально возможного уровня. Фиксируют позу в течение 3 секунд, возвращаются в исходное положение и повторяют упражнение.

Тренировка баланса на мяче с закрытой кинематической цепью. Упражнения с закрытой кинематической цепью подразумевают, что рука пациента не отрывается от мяча (физиобола). Пациент стоит, наклонившись вперед и положив обе вытянутые руки на тренировочный мяч. При этом вес тела должен максимально возможно опираться на вытянутые руки, что можно регулировать углом наклона туловища. Выполняют покачивания, отклоняя мяч влево-вправо и вверх-вниз. На первых порах упражнение выполняют о сгибанием в плечевых суставах менее 90 градусов, далее, по мере улучшения результатов, разгибание увеличивают до 90 градусов и даже больше. Кроме того, упражнение можно выполнять, когда это станет возможным, опираясь только на больную руку.

Упражнение Кодмана. Пациент стоит, наклонившись и опираясь здоровой рукой о стол. Больная рука свободно свисает вниз. Суть упражнения состоит в том, что пациент начинает покачивание туловищем, а рука при этом расслаблена. Амплитуда передается руке, которая начинает раскачиваться. Затем движения туловищем прекращают, а свисающая расслабленная рука продолжает раскачиваться как маятник. Движения выполняют в разных направлениях: влево-вправо, вперед-назад и по кругу.

Наружная/внутренняя ротация с сопротивлением. Упражнение 1. Выполняется стоя. Подмышку кладут свернутое полотенце, Полотенце нужно для того, чтобы плечо было параллельным туловищу. Руку сгибают в локте до прямого угла. В руке держат петлю эластичной ленты. Предплечье отводят максимально вбок, затем медленно приводят его внутрь, сопротивляясь тяге ленты. Лента должна быть натянута таким образом, чтобы сопротивление чувствовалось как при отведении, так и приведении. Движения нужно выполнять только за счет плечевого сустава, то есть туловище должно оставаться на месте.

Наружная/внутренняя ротация с сопротивлением. Упражнение 2. От первого упражнения отличается местом крепления эластичной ленты. Подмышку кладут свернутое полотенце, Полотенце нужно для того, чтобы плечо было параллельным туловищу. Руку сгибают в локте до прямого угла. В руке держат петлю эластичной ленты. Предплечье отводят максимально вбок, затем медленно приводят его внутрь, сопротивляясь тяге ленты. Лента должна быть натянута таким образом, чтобы сопротивление чувствовалось как при отведении, так и приведении. Движения нужно выполнять только за счет плечевого сустава, то есть туловище должно оставаться на месте.

[2]

Сгибание в плечевом суставе под водой. Пациент стоит в воде по шею. Исходная позиция — руки параллельны туловищу. Обе руки поднимают вверх, расставив их в стороны в виде латинской буквы V до тех пор, пока большими пальцами пациент не коснется поверхности воды.

Сгибание вперед перед зеркалом. Пациент поднимает руки, разведенные в форме латинской буквы V, вперед и вверх. При этом он контролирует в зеркале положение надплечий. Необходимо стараться, чтобы движение выполнялось только за счет рук, а движение надплечьем (то есть лопаткой), было минимальным. В норме при таком подъеме рук до уровня плеч должен двигаться только нижний угол лопатки.

Тренировка стабильности плеча в отведении. Пациент лежит на кушетке, поднимает больную руку вверх и отводит ее чуть в сторону. Его просят замереть подобно статуе, а кто-то при этом будет подталкивать локоть пациента в разных направлениях, стремясь сдвинуть руку пациента, который, наоборот, будет сопротивляться этому. Постепенно силу толчок увеличивают.

Изокинетическая тренировка. Упражнение выполняется на тренажере типа Biodex с заданной амплитудой и скоростью движений. Нужно стараться выполнять наружную и внутреннюю ротацию как можно быстрее.

Тренировка широчайших мышц спины. Пациент стоит лицом к стене и держит в вытянутых руках эластичные ленты, прикрепленные к стене на уровне его лица. Растягивают ленты, приводя руки к бедрам. Сгибание в локтевых суставах при этом недопустимо.

Тренировка проприоцепции с сопротивлением. Пациент лежит на кушетке на спине, положив тренируемую руку на противоположное бедро. Далее выполняют движение, подобное вытаскиванию меча из ножен: сгибание и отведение в плечевом суставе и наружная ротация предплечья. После того, как пациент освоит это движение, реабилитолог начинает мешать, придерживая плечо пациента и оказывая тягу в противоположном направлении.

Жонглирование мячом. Пациент кидает в стену мяч здоровой рукой над тренируемым плечевым суставом и ловит его тренируемой рукой после отскакивания, тормозя движение всем туловищем и поясом верхней конечности, разворачиваясь при этом и передавая мяч опять в здоровую руку.

Кидание мяча из-за головы. Пациент стоит лицом к стене, руки подняты вверх и заведены за голову. В руках пациент держит мяч массой около полутора килограммов. Из этого положения пациент кидает мяч в стену и ловит его после отскакивания. Нужно стараться выполнять броски как можно быстрее.

Кидание мяча от груди. Пациент стоит лицом к стене, руки согнут в локтях и прижаты к груди. В руках пациент держит мяч массой около полутора килограммов. Из этого положения пациент кидает мяч в стену и ловит его после отскакивания. Нужно стараться выполнять броски как можно быстрее.

Упражнение с веревкой, перекинутой через блок. Пациент сидит, взяв в обе руки концы веревки, перекинутой через блок. Попеременно поднимает то одну руку вверх, то другую, при этом подъему больной руки вверх будет помогать тяга здоровой руки. Упражнение нужно выполнять медленно и не напрягая руки.

Отжимание от нестабильного предмета. Пациент отжимается, положив руки на тренировочный мяч большого диаметра (физиобол). На начальных этапах давление воздуха в мяче можно уменьшить, а затем, по мере прогресса, давление увеличивают до стандартного.

Сведение лопаток. Пациент стоит перед стеной, руки согнуты в локтях под прямым углом. В кистях зажаты концы эластичной ленты, прикрепленной к стене. Не меняя угла сгибания в локтях, тянут ленту обеими руками, максимально сводя лопатки. При этом лопатки нельзя поднимать вверх. На первых порах это может показаться сложным, так что вполне разумна помощь другого человека, который будет поддерживать ваши надплечья, не допуская смещения лопаток вверх.

Активное сгибание вперед с ассистенцией. Ассистенция подразумевает, что помогать движению нужно здоровой рукой. Пациент крепко сжимает кисть больной руки в кулак. Стартовая позиция: под локоть больной руки подложено свернутое полотенце. Плечо отведено вбок от туловища на 30-45 градусов. Пациент поднимает больную руку вверх, помогая при этом здоровой рукой.

Движения лопаткой лежа на боку. Пациент лежит на боку, руки согнуты в локтях под прямым углом. Руки полностью расслаблены. Между рук кладут подушку. Реабилитолог двумя руками двигает лопатку пациент вверх-вниз и вбок-внутрь. Затем пациента просят слегка сопротивляться движениям лопаткой.

Пожалуйста, помните о том, что самостоятельная реабилитация может быть опасной. Проконсультируйтесь со своим врачом о целесообразности выполнения того или иного упражнения применительно к вашей ситуации.

Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович

Субакромиальная декомпрессия плечевого сустава реабилитация

Причины его развития:
• травмы.
• недостаток кровоснабжения.

Симптомы:
• болевые ощущения, возникающие преимущественно по наружной поверхности плечевого сустава, характерно обостряющиеся ночью;
• ограничения в отведении руки.

Немного из анатомии.
В плечевом суставе выделяют субакромиальное пространство — анатомическая область расположенная между нижней поверхностью акромиона и головкой плечевой кости. Это пространство содержит: 1) субакромиальную сумку (синовиальную сумку, выполняющую
роль амортизатора); 2) сухожилие надостной мышцы, входящую в состав ротаторной манжеты плеча.
В силу анатомических особенностей строения акромального отростка лопатки, травм и перегрузок этой области, тендинитов — при движениях плеча возможно ущемление мягких тканей и сухожилия надостной мышцы между акромиальным отростком и большим бугорком плечевой кости — так называемый «импинджмент синдром» (по-другому — синдром соударения). Субакромиальный синдром (импинджмент синдром) является своеобразным заколдованным круговым процессом. Вызываемые им болевые ощущения влекут за собой хроническую травму и деформирование вращательной манжеты плеча, ведущие затем к уменьшению субакромиального пространства, что содействует прогрессированию субакромиального синдрома.

Симптомы субакромиального синдрома.
• Болевой синдром — интенсивность может быть разной. От небольших болевых ощущений во время поднятия руки выше плечевого комплекса. При остром субакромиальном синдроме наблюдаются резкие, жгучие и неприятные ощущения, не проходящие в состоянии покоя. Хронический субакромиальный синдром характеризуется тем, что болевой синдром становится хроническим и не зависит от движений. Боль не проходит самостоятельно.
• Ограничение подвижности — наблюдается явно нарушенная контрактура плеча. При хронической стадии пациент интуитивно старается согнуть руку и держать ее прижатой к груди.
• Субакромиальный синдром проявляется в уплотнении капсулы сустава. Плечо немеет. По ощущениям пациента плечо становится как будто «замороженное». Движения ограничены.

Диагностика субакромиального синдрома.
• изучение истории заболевания.
• анализ жалоб и проведение специального тестирования.
• рентгенологическое исследование сустава.
• МРТ и УЗИ исследования плечевого сустава.

Лечение.
Начальная стадия заболевания требует консервативного лечения:
1) ограничение нагрузок;
2) проведение курса плазмолифтинга;
2) физиотерапевтическое лечение;
3) ЛФК и массаж;
4) приём обезболивающих препаратов.
• при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения прибегают к хирургическому вмешательству — артроскопической субакромиальной декомпрессии плечевого сустава.

Артроскопическая субакромиальная декомпрессия.
В процессе операции обычно делают три небольших разреза-прокола в проекции плечевого сустава. Через них, используя специальное оборудование и инструмент, выполняется оперативное пособие.

Основные этапы оперативного вмешательства:
— диагностика.
— очищение субакромиального пространства от рубцовых тканей.
— удаление костных экзостозов акромиона.
— иссечение клювовидно-акромиальной связки.

на всех этапах операции важное значение приобретает использование качественного инструмента для выполнения хирургических манипуляций: современных шейверных систем с одноразовыми насадками (фрезы и боры) и ВЧ (холодноплазменных) хирургических систем. Нами используется аппарат Quntum 2, который позволяет обрабатывать ткани методом абляции (испарения) мягких и костных тканей с одновременной коагуляцией (остановкой кровотечения).

Цель артроскопической операции.
1) оценка состояния плечевого сустава.
2) увеличение субакромиального пространства.
3) избавление от сдавливания сухожилия надостной мышцы.
4) ликвидация причинно-следственной связи импинджмент синдрома.
• если ортопед принимает решение, что артроскопический доступ не обеспечит адекватных условий для проведения операции по субакромиальной декомпрессии, то осуществляется переход на открытый этап: артроскоп удаляется, выполняется миниартротомия и производится операция по открытой методике. Итогом субакромиальной декомпрессии считается восстановление нормальных соотношений в субакромиальном пространстве и нормализация объёма движений в суставе без боли. В 90% эпизодов при оперативном вмешательстве наблюдается стабильно положительный результат.

Послеоперационная реабилитация.
• в послеоперационном периоде возможно применение косыночной повязки в течение полумесяца, физиотерапия, гимнастические
• занятия и тренировка по двигательной разработке в плечевом суставе, применяя аппарат типа Артромот.
• время реабилитации — от месяца до трех, принимая во внимание тяжесть эпизода и особенность пациента.

Осложнения после артроскопической субакромиальной декомпрессии плечевого сустава:
• Общесоматические осложнения;
• Гнойно-септические осложнения;
• Тромбоэмболические осложнения;
• Контрактуры и синовиты.
• Несостоятельность трансплантата, рецидив нестабильности.

Вам необходимо при встрече с оперирующим ортопедом быть готовыми ответить на следующие вопросы, связанные с подготовкой и проведением операции:

1. ВЫ ГОТОВЫ К ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ИЛИ НЕТ? ЕСЛИ ВЫ ОТКАЗЫВАЕТЕСЬ ОТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ, ТО ВАМ НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ В КЛИНИКУ, СПЕЦИАЛИЗИРУЮЩУЮСЯ НА ЭТОМ ВИДЕ ЛЕЧЕНИЯ.

3. В КАКОЙ КЛИНИКЕ ВЫ ПЛАНИРУЕТЕ ПРОВОДИТЬ ЛЕЧЕНИЕ? ВСЕ ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОВЕДЕНИЕМ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО РЕШАТЬ ТОЛЬКО С ОРТОПЕДОМ, КОТОРЫЙ БУДЕТ ПРОВОДИТЬ ОПЕРАЦИЮ.

4. КАКУЮ СУММУ ВЫ ГОТОВЫ ПОТРАТИТЬ НА ОПЕРАЦИЮ, СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И КАКОЙ ОБЩИЙ БЮДЖЕТ ВЫ ОПРЕДЕЛЯЕТЕ НА ВЕСЬ КУРС ВАШЕГО ЛЕЧЕНИЯ? ЭТО ПОЗВОЛИТ ОПЕРИРУЮЩЕМУ ОРТОПЕДУ ВЫБРАТЬ ОПТИМАЛЬНЫЙ ДЛЯ ВАС ВАРИАНТ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И НАБОР РАСХОДНОГО МАТЕРИАЛА.

ВЫПИСКА ИЗ ПРЕЙСКУРАНТА ЦЕН НА АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ:

Артроскопическая субакромиальная декомпрессия — стоимость операции — 15 500 р.
• проводится с использованием сложных шейверных и высокочастотных систем.
• выполняется диагностическая артроскопия плечевого сустава.
Преимущества:
• точность диагностики.
• малая травматичность оперативного вмешательства.
Недостатки:
• необходимость использования дорогостоящего расходного материала.

Койко-день: от 2350р.

Анестезия:
• общее обезболивание от 4500р. за 1 час.
*расчёт общей стоимости лечения можете получить у менеджеров больницы по т. 8 846 975 31 84.

Дополнительные ортопедические изделия (приобретаются пациентом):
• косыночная повязка.
• эластичные бинты широкие 5 м или компрессионный трикотаж (средней степени компрессии).

Необходимый одноразовый операционный расходный материал (согласовывается с оперирующим врачом с учётом характера предстоящего оперативного вмешательства и финансовых возможностей пациента). Он определяет объём и возможности оперативного вмешательства и во многом результат лечения:

• одноразовое операционное белье для артроскопических операций (комплект)

5000р.
• одноразовые инструментальные канюли — под заказ.
• ВЧ электрод для аппарата Квантум 2

28 000р.
• одноразовые насадки для шейвера: бор

*Стоимость расходного материала необходимо дополнительно уточнять у фирм поставщиков:
ИП Гудалов т. 8 917 146 83 31;
ООО Инновационные технологии т. 8 927 749 42 97.

Импиджмент-синдром плечевого сустава

Красивое название «импиджмент-синдром» связано с острыми, значительно снижающими качество жизни болями в суставе: плечевом, а иногда и в других, например, в тазобедренном, голеностопном. Этот недуг особенно распространен среди спортсменов и занятых тяжелым физическим трудом.

При поднятии руки всегда немного сдавливаются сухожилия и суставная сумка между головкой плечевой кости и акромиальным отростком ключицы (акромионом). Это регулярно повторяющееся состояние носит название импиджмент (по-английски impingement и означает, собственно, «удар», «столкновение»). При определенных обстоятельствах при этом мягкие ткани могут защемляться, раздражаться, воспаляться, повреждаться, и тут речь идет о болезненном импиджмент-синдроме. Из-за сужения пространства под акромионом становится недостаточно места для нормального функционирования всех находящихся там структур. Еще больше осложняется ситуация в случаях нестандартной формы плеча, наличия костных отростков.

Особенно часто страдает при этом от сдавления сухожилие надостной мышцы, находящееся непосредственно под акромионом и являющееся частью вращательной манжеты плеча, которая охватывает головку плечевой кости. Поэтому нередко импиджмент-синдром напрямую ассоциируют с повреждением важной вращательной (или ротаторной) манжеты.

Это заболевание – наиболее частая причина болевых ощущений в плечевом суставе, которые возникают в зависимости от движений или положения тела, в том числе и ночью. Страдающие от синдрома часто не в состоянии отвести руку в сторону вверх (наиболее болезненное ощущение – под углом от 60 до 120° — так называемая «болезненная дуга»), с трудом могут надеть рубашку или помыть себе спину. В конечном счете, импиджмент-синдром, то есть связанные с ним сильные боли, значительно ограничивают функционирование и подвижность всего затронутого сустава.

Различают два вида субакромиального, то есть затрагивающего плечевой сустав импиджмент-синдрома: первичный (outlet) и вторичный (non-outlet). В первом случае подплечевое пространство сужено из-за механических причин, таких, как наличие костного отростка в суставе, сильно скошенное плечо. Во втором случае в числе возможных причин развития импиджмент-синдрома – хронический воспалительный процесс околосуставной сумки (бурсит), повреждение длинного сухожилия бицепса, разрыв вращательной манжеты либо нарушения биомеханики — мышечная окоченелость или дисбаланс. При мышечном дисбалансе речь идет уже о функциональном импиджмент-синдроме плеча.

В основе возникновения проблем лежат, таким образом, различные причины, среди которых наиболее часты защемление, повреждение, износ, трещины, воспаление мышц и сухожилий. Если причины не являются наследственными (особенное строение плечевого сустава), то, как правило, они имеют истоки в роде деятельности человека, для которого характерны постоянные физические перегрузки, ложащиеся на верхнюю часть корпуса. В эту группу риска входят спортсмены, особенно теннисисты, гандболисты, волейболисты, баскетболисты, а также представители некоторых рабочих специальностей – маляры, штукатуры и другие.

ДИАГНОСТИКА

Симптомы импиджмент-синдрома плечевого сустава ясны – это острые боли в данной области при поднятии рук и других движениях, в лежачем положении на затронутой стороне тела. Боль может распространяться только на плечо или же и дальше, на предплечье и руку.

Часто благодаря прозрачности симптомов врач может поставить диагноз уже по результатам обычного осмотра пациента и простых клинических функциональных тестов, при которых тот должен проделать определенные движения. Ортопеды сталкиваются с типичными для импиджмент-синдрома жалобами очень часто и, как правило, имеют достаточно опыта в данной сфере.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Болезнь требует при этом индивидуально подобранной терапии, в зависимости от основной причины, стадии развития, продолжительности болей. Сначала проводится обычно консервативное лечение, включающее прием медикаментов и физиотерапевтические процедуры. Определенный эффект может наступить лишь через несколько недель, а порой и месяцев, поэтому необходимо запастить терпением.

Целями терапии являются восстановление функций сустава, возвращение мускулатуре прежней силы и стабильности и, конечно, устранение болевых ощущений. Для этого применяются как болеутоляющие, так и противовоспалительные нестероидные препараты в сочетании с лечебной гимнастикой, физикальной (лечение холодом, теплом, электроимпульсами, ультразвуком) и иногда мануальной терапией. Кроме того, врач может включить в план терапии инъекции в плечо глюкокортикоидов, однако из-за риска дополнительного повреждения сухожилий число уколов не должно превышать три.

Ни в коем случае нельзя недооценивать значение физиотерапии, особенно специальной гимнастики, позволяющей укрепить мышцы и изменить позицию головки предплечья, освободив больше места для сухожилий. Такой тренинг лучше проводить ежедневно в течение нескольких месяцев, помня при этом, что гимнастика не должна доставлять боль и не перебарщивая с длительностью (не более 15-30 минут) и интенсивностью упражнений.

На протяжении всего периода лечения следует воздерживаться от перегрузок плечевого сустава. В некоторых острых случаях врач может даже прибегнуть к его фиксации.

Если консервативная терапия не принесла ожидаемого результата, тем более, если боли лишь усиливаются, заходит речь об операции. К хирургическому методу решения проблем также часто склонны профессиональные спортсмены.

Такая операция называется субакромиальная декомпрессия плечевого сустава, или акромиопластика, и призвана расширить субакромиальное пространство для восстановления нормального функционирования работы всех элементов в этой области. Однако показана операция главным образом при первичной (outlet) форме синдрома, которая вызывается механическими причинами. При вторичной форме, то есть при наличии бурсита или других воспалений, акромиопластика, как правило, не рекомендуется, за исключением некоторых случаев повреждения вращательной манжеты.

На сегодня такие операции проводятся почти всегда эндоскопическими, минимально-инвазивными методами, через совсем небольшие разрезы. В течение суток затем плечевой сустав фиксируется особым образом. Первые две недели после операции необходимы специальные двигательные упражнения при участии физиотерапевта, начиная с третьей недели – самостоятельно проводимая гимнастика. При этом шаг за шагом укрепляются и надстраиваются мышцы ротаторной манжеты. Движение очень важно, особенно учитывая риск развития послеоперационного осложнения – «замороженного плеча».

Предотвратить развитие импиджмент-синдрома плеча очень сложно. В любом случае, здоровому функционированию всех суставов и мышц способствует сбалансированная двигательная активность. При занятиях фитнесом и гимнастикой рекомендуется уделять отдельное внимание тренировке вращательной манжеты.

По вопросам организации лечения в Германии:

WhatsApp, Telegram, Viber врача: +49-1522-66-70-957

Артроскопическая субакромиальная декомпрессия плечевого сустава

До внедрения в практику артроскопического метода субакромиальная декомпрессия требовала больших открытых операций. Сейчас артроскопия – наиболее распространённый метод в хирургии плечевого сустава.

Субакромиальным пространством принято называть анатомическую область, расположенную в плечевом суставе между:

• верхним краем головки плечевой кости;
• акромиальным отростком лопатки;
• нижним краем ключично-акромиального сочленения.

В этой области располагается субакромиальная сумка и сухожилие надостной мышцы, являющейся составляющей частью ротаторной манжеты плеча.

В ряде случаев, при особом анатомическом строении акромиального отростка, а также полученной травме, отведение плеча сопровождается ущемлением мягких тканей субакромиального пространства и сухожилия надостной мыщцы между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком лопатки. Помимо этого, сужение субакромиального пространства может наблюдаться при ключично-акромиальном артрозе, образовании экзостозов (доброкачественных костных выростов) этого сустава и при фиброзных изменениях субакромиальной бурсы.

Данное заболевание принято называть «синдром соударения» или же «импинджмент синдром», код по МКБ-10 М75.1 “синдром сдавления ротатора плеча”

Одним из основных клинических симптомов импинджмент синдрома является возникновение болевых ощущений при отведении руки в плечевом суставе на 60-120 градусов. При обследовании наблюдаются характерные изменения данных МРТ, рентгеновских снимков, а также при проведении КТ исследований.

Субакромиальная декомпрессия: эффективный метод артроскопического лечения

В процессе артроскопического малоинвазивного хирургического вмешательства хирург очищает субакромиальное пространство от рубцовых тканей, устраняет склерозированные области акромиального конца ключицы и акромиального отростка лопатки, проводит резекцию экзостозов. Главной целью операции является расширение субакромиального пространства. Основные задачи операции:

• удаление компрессии сухожилия надостной мышцы;
• ликвидация причин, ввиду которых возник импинджмент синдром.

Итогом оперативного вмешательства становится восстановление ширины субакромиального пространства, и в результате у пациента появляется возможность безболезненно отводить руку при полноценных физических нагрузках после периода реабилитации.

Помимо этого, субакромиальная декомпрессия представляет собой один из этапов проведения операции по восстановлению поврежденной ротаторной манжеты плеча.

Характеристика послеоперационного периода и функциональное лечение плечевого сустава

В первый послеоперационный день на перевязке удаляют дренаж, конечность фиксируют «рукавной повязкой», на плечевой сустав надевают «холодовую» шину для местной гипотермии. Проверяют пассивную и активную подвижность: она должна быть незначительно болезненной.

В этот же день конечность укладывают в переносную функциональную шину, позволяющую автоматически производить пассивные движения в плечевом суставе в заданном режиме. Отведение составляет 80-0-40°, сгибание-разгибание в суставе — 70-0-20°. Назначают анальгетические и обезболивающие препараты. На 2-3 сутки упражнения на функциональной шине проводят 4-6 раз по 30 мин.

Задача — предотвращение формирования спаек в оперированном плечевом суставе, восстановление объема безболезненных пассивных движений в суставе, начало изометрического укрепления мышц, окружающих плечевой сустав.

В течение этого времени лечебную гимнастику выполняют в пассивном режиме движений в суставе 2 раза в день. Упражнения направлены на пассивную наружную ротацию, отведение и сгибание до 90°. Их чередуют с маятникообразными движениями верхней конечностью. Каждое упражнение выполняют 5-8 раз, по 2-4 повторения.

Дополнительно проводят физеотерапевтическое лечение плечевого сустава, направленное на уменьшение болей, устранение послеоперационного отека тканей и улучшение кровообращения. В конце этого периода начинают выполнять изометрические упражнения с целью укрепления мышц ротаторной манжеты. Продолжительность этого периода — 3-4 нед.

В основе всех упражнений с отягощениями лежит большое количество повторений при небольших грузах, для того чтобы не только восстановить силовые характеристики мышц, но и значительно повысить выносливость мышц ротаторной манжеты плеча. Начинают изотоническую и изокинетическую тренировку мышц плечевого пояса, включают упражнения, характерные для различных видов спорта или трудовой деятельности.

Продолжительность третьего периода — до 3 мес. после операции.

В том случае если артроскопическая субакромиальная декомпрессия плечевого сустава сопровождалась наложением открытого шва на сухожилия ротаторной манжеты (шов сухожилие к сухожилию или сухожилие к кости), то в первый период восстановительного лечения выполняют только упражнения пассивного двигательного характера, направленные на предотвращение формирования спаек и увеличение объема движений в суставе. Любая гимнастика с сопротивлением противопоказана, так как при этом нагрузка на линию хирургических швов будет передаваться раньше, чем произойдет сращение поврежденных тканей.

Изометрические и силовые упражнения начинают выполнять не ранее чем через 4 нед. Второй период лечебной гимнастики после этой операции начинается через 6 нед. и длится 2-4 нед. Восстановительное лечение направлено на изометрическое укрепление мышц ротаторной манжеты плеча. Третий период лечебной гимнастики более продолжительный — до 5 мес. после операции. Силовое воздействие на мышцы ротаторной манжеты постепенное, с небольшим сопротивлением в «безболевом» режиме.

У пациентов-спортсменов все упражнения направлены прежде всего на восстановление координации и выносливости, после чего начинают занятия силовой гимнастикой изотонического и изокинетического характера. Окончательная цель восстановления поврежденной ротаторной манжеты плеча зависит от профессии пациента, у спортсменов — от вида спорта и профессионального уровня.

Лечение импинджмент-синдрома плечевого сустава нужно проводить независимо от возраста пациента и вида его трудовой деятельности. Характер лечебных воздействий определяется стадией заболевания. Так, при I стадии показано комплексное консервативное лечение, направленное на снятие болей и восстановление движений в плечевом суставе. Во II стадии заболевания консервативное лечение проводят только не лечившимся ранее пациентам.

Хирургическое лечение показано при ИСПС II и III стадий. Артроскопическая субакромиальная декомпрессия как малотравматичная и высокоэффективная операция является методом, альтернативным традиционным открытым операциям на плечевом суставе, и может сочетаться с ними при разрывах ротаторной манжеты плеча.

Достижение полноценного эффекта (независимо от вида лечения) невозможно без проведения поэтапного, последовательного, комплексного восстановительного лечения с учетом патологии и возраста каждого конкретного пациента.

Хирургическое лечение импинджмент-синдрома плечевого сустава. Техника операции

Наиболее важным и сложным моментом операции является определение объема резекции акромиального отростка лопатки. Очень важно не сделать слишком маленькую или неравномерную по толщине резекцию. Резецируемый фрагмент должен иметь форму клина, размеры его вычисляют по рентгенограммам.

Обязательным является предварительное удаление мягких тканей с нижней поверхности акромиального отростка в зоне его резекции.

Для определения глубины резекции на переднем крае акромиального отростка лопатки по всей толще кости «агрессивной» костной фрезой наносят «тест-впадину», глубина которой обычно равна 5-7 мм. Аналогично производят резекцию наружного края акромиального отростка.

После этого резецируют (в виде клипа) всю передненижнюю поверхность акромиального отростка длиной до 15 мм. Таким образом, акромиальный отросток типа 3 или 2 превращается в отросток типа 1. Производят электрокоагуляцию кровоточащих участков и осматривают наружную поверхность ротаторной манжеты. Между манжетой и акромиальным отростком должно быть свободное пространство размером не меньше 6-7 мм. Во время ревизии ротаторной манжеты при необходимости синовиальным шейвером удаляют дегенеративно измененные ткани.

При обнаружении деформирующего артроза акромиально-ключичного сочленения, костной шпоры на нижней поверхности акромиального конца ключицы обязательно выполняют краевую резекцию сочленяющихся концов акромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы на ширину до 6-8 мм и резекцию костной шпоры до выравнивания нижней поверхности ключицы. Если этого не сделать, возможен рецидив болей в суставе.

В том случае, если на предоперационных рентгенограммах обнаружена кальцификация ротаторной манжеты с четко очерченными краями, под контролем видеокамеры эту зону пунктируют толстой инъекционной иглой, а оссификаты вымываются с током жидкости через канюлю. Отложения извести можно удалить маленькой кюреткой или синовиальной фрезой шейвера, при этом следует бережно обращаться с ротаторной манжетой, чтобы не вызвать ее дополнительные повреждения.

Техника операции

Более 97% разрывов ротаторной манжеты плеча составляет разрыв сухожилия надостной мышцы, который, как правило, возникает в месте его прикрепления к большому бугру плечевой кости. После артроскопической визуализации разрыва сухожилия принимают решение о наложении шва.

При наличии небольшого разрыва, размером до 1 см, накладывают швы сухожилие к сухожилию. При разрывах протяженностью до 2 см используют шов сухожилие к сухожилию или сухожилие к кости.

Под контролем артроскопа мягким зажимом захватывают дистальный конец поврежденного сухожилия и с помощью тракции проверяют степень его мобильности и возможность фиксации к анатомическому месту прикрепления на бугре плечевой кости.

Если мобильность сухожилия позволяет адаптировать его к большому бугру плечевой кости, то артроскопическим шейвером (костной фрезой) производят линейную декортикацию костной поверхности на всю ширину разрыва глубиной на 1-2 мм.

Далее линейные края разрыва сухожилия сшивают 1-2 швами PDS волокном № 1 или 2. С помощью метчика под углом 45° создают направляющее отверстие для ввода шовного импланта (металлического или саморассасывающегося, фирм «Linvatek», «Arthrex», «Mitek»). В подготовленное отверстие вводят шовный анкер на всю его длину. Шовные нити пропускают через ткань манжеты с помощью шовной иглы по типу матрасного шва. Подобным образом накладывают еще три анкерных шва, которые позволяют полностью адаптировать сухожилие по всей линии разрыва.

Методом выбора импланта является использование вместо шовного анкерного фиксатора головчатого саморассасывающегося штопорообразного винта «Corkscrew» фирмы «Arthrex». Форма импланта позволяет выдерживать нагрузку на разрыв до 90 фунтов, что является очень высоким показателем для рассасывающихся материалов. Имплант сделан из материала PLDLA. который обладает очень высокой вязкостью и способен выдерживать до 90% фиксационной нагрузки даже после 12 нед. некристаллического распада.

Дистальный край сухожилия подтягивают к подготовленному костному ложу мягким зажимом и с помощью остроконечного шила и штопорообразного метчика, проникающих через ткань сухожилия, формируют костный канал под углом 45° к линии натяжения сухожилия. По направляющей спице канюлированный головчатый штопорообразный винт («Bio-Corskrew») с помощью специальной отвертки вворачивают в кость через сухожилие до полного прилегания вращательной манжеты к кости. Широкое и плотное присоединение мягких тканей к кости ускоряет процесс заживления и обеспечивает более прочную фиксацию по сравнению с шовными методами.

При больших и массивных разрывах, протяженностью более 2 см, восстановление непрерывности манжеты возможно только путем подшивания сухожилия к кости открытым методом. Для этого косым медиальным или продольным доступом рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, «тупо» раздвигают волокна дельтовидной мышцы и определяют место разрыва ротаторной манжеты. В зависимости от характера и величины ее разрыва можно использовать различные варианты швов, представленных на схемах.

Для наложения открытого шва на ротаторную манжету плеча могут быть использованы те же техника и инструменты, что и для артроскопического шва. По окончании операции в суставе на сутки оставляют активный аспирационный дренаж, верхнюю конечность фиксируют «рукавной повязкой» и «холодовым» фиксатором для обеспечения локальной гипотермии плечевого сустава. При шовной коррекции ротаторной манжеты эту повязку дополняют клиновидной подушкой, которую помещают в подмышечную впадину для отведения верхней конечности.

Таким образом, артроскопическая субакромиальная декомпрессия как метод хирургического лечения ИСПС II и III стадии по Neer имеет ряд преимуществ по сравнению с ранее известными открытыми операциями:
• меньшая операционная травматичность;
• интактность дельтовидной мышцы;
• минимально выраженные послеоперационные боли;
• раннее восстановительное лечение;
• короткий период стационарного лечения;
• лучший косметический результат;
• более раннее возвращение в спорт и к труду.

Необходимо отметить, что при всех видимых преимуществах и простоте данной методики для ее освоения необходимо иметь опыт выполнения не только артроскопических операций, но и артроскопии плечевого сустава.

Импинджмент синдром плеча

Импиджмент синдром

Плечевой сустав имеет очень сложную анатомию. Его строение обеспечивает большой объем движений.

Пока связки, сухожилия, мышцы, кости составляющие плечевой сустав не повреждены и не поражены болезнью, плечо может двигаться свободно и безболезненно. В свою очередь воспаления сухожилий (тендинит) или воспаление синовиальной сумки (бурсит) приводят к резкой болезненности и ограничению движений в суставе.

Много различных причин может вызвать воспаление бурсы или сухожилий. Импиджмент синдром является одной из этих наиболее распространенных причин.

Импиджмент синдром возникает тогда, когда сухожилия ротаторной манжеты трутся об акромион, своеобразную крышу плечевого сустава. В литературе и в быту импиджмент синдром также иногда называют плечелопаточным периартериитом, синдром сдавления ротаторной манжеты, синдром соударения, субакромиальный бурсит.

В этой статье будет описано, что происходит в плечевом суставе при импиджмент синдроме, как его диагностируют и лечат.

Плечевой сустав составляют три кости: лопатка, плечевая кость, и ключица. Вращательная манжета соединяет плечевую кость и лопатку.

Вращательную манжету формируют четыре сухожилия четырех мышц:

1. надостная;
2. подостная;
3. малая круглая;
4. подлопаточная.

С помощью сухожилий мышца крепится к кости и воздействует на нее. Мышца двигает кость, потянув за сухожилие.

Вращательная манжета помогает поднимать и поворачивать руку. В то время когда рук поднята, вращательная манжета плотно удерживает головку плечевой кости в центру суставной впадины лопатки. Верхняя часть лопатки, образующая как бы крышу сустава называется акромион.

Синовиальная сумка (бурса) находится между акромионом и ротаторной манжетой. Синовиальная сумка или бурса уменьшает трение между двумя движущимися поверхностями (ротаторной манжетой и акромионом).

Синовиальные сумки находятся во многих частях организма. В данном случае субакромиальная синовиальная сумка защищает ротаторную манжету и акромион от взаимного трения друг о друга и, в конечном счете, от повреждения.

Как правило, между акромионом и вращательной манжетой достаточно места, чтобы сухожилия легко скользили под акромионом, когда рука поднимается. Но все же каждый раз, когда мы поднимаем руку, есть небольшое трение и ущемление сухожилия и бурсы. Ущемление ротаторной манжеты и трение сухожилий и ее составляющих о акромион называется импиджмент синдром.

В какой-то степени импиджмент синдром есть у каждого.

Нечастая активность, связанная с использование руки над головой редко вызывает болевой синдром. Однако ежедневная профессиональная деятельность или спортивные занятия с постоянно повторяющимися стереотипными движениями над головой могут значительно раздражать и повреждать сухожилия вращательной манжеты и привести к стойкой тугоподвижности в суставе и постоянной боли.

При поднятии конечности плечевая кость соприкасается с краем акромиона. Если подобные взаимодействия между костями происходят часто, это может вызвать воспаление синовильной бурсы. Есть и другие причины уменьшения пространства между акромионом и ротаторной манжетой, при которых импиджмент может усилиться.

К примеру, костные «шпоры» могут уменьшать субакромиальное пространство и способствовать повреждению вращательной манжеты. «Шпорами» называются разрастания костной ткани, обычно расположенные возле акромиально-ключичного сочленения и являющиеся следствием артроза в нем.

У некоторых людей имеется генетически обусловленное уменьшение объема субакромиального пространства и связано с особой формой акромиона.

У таких людей акромион слишком изогнут книзу, что уменьшает пространство между ним и ротаторной манжетой плеча.

Люди с подобной формой акромиона чаще других страдают импиджмент синдромом. Так же стоит отметить, что субакромиальная сумка или бурса может поражаться при некоторых хронических заболеваниях, например таких, как ревматоидный артрит.

Импиджмент синдром характеризуется болью вокруг плечевого сустава. Боль часто появляется при поднятии руки вперед и отведении в сторону.

Большинство пациентов жалуются, что боль мешает им спать, особенно, когда они ложатся на пораженный плечевой сустав.

Надежным признаком импиджмент синдрома может стать резкая боль, когда вы пытаетесь достать что-либо из заднего кармана брюк. С течением времени болевой синдром прогрессирует, объем движения в плечевом суставе и мышечная сила уменьшается.

В области плечевого сустава нередко выявляется припухлость, неприятные ощущения в суставе, в том числе и при движениях. У некоторых пациентов боль появляется при опускании верхней конечности из поднятого положения. Слабость в конечности и невозможность ее поднять означает, что ротаторная манжета повреждена.

Диагноз субакромиальный бурсит или импиджмнт синдром выставляется на основе физического осмотра, данных анамнеза заболевания и результатов инструментальных методов обследования.

Ваш врач может назначить рентген, чтобы исключить костные шпоры вокруг акромиально-ключичного сочленения и различные типы строения акромиона.

[3]

МРТ может быть выполнено, если Ваш врач подозревает повреждение ротаторной манжеты. МРТ это специальное исследование, при котором с помощью магнитных волн формируется изображения мягких тканей и костей плечевого сустава. МРТ дает представление о состоянии в основном мягких тканей (сухожилий, связок, мышц). МРТ очень точное исследование и что, очень важно, не инвазивное и безболезненное.

Основная цель консервативного лечения это снижение боли и воспаления. Первоначальным является ограничение нагрузок на поврежденный плечевой сустав и назначение НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) уменьшают болевой и воспалительный синдром.

Также возможны инъекции кортизона вокруг плечевого сустава. Блокады в области сустава являются очень эффективным способом снижения боли и воспаления. Однако стоит отметить, что хоть производные кортизона и являются мощными противовоспалительными препаратами, их эффект временный от нескольких недель до нескольких месяцев.

Еще одним эффективным способом уменьшения болевого и отечного синдрома является физиолечение и лечебная физкультура. Для некоторых пациентов консервативное лечение может стать шансом избавиться от боли и вернуться к повседневной деятельности.

Если течение болезни зашло слишком далеко, и боль становится непрерывной и тяжелой, операция может стать вариантом выбора.

Если консервативное лечение не дало эффекта, врач может рекомендовать Вам операцию.

Субакромиальная декомпрессия

Цель операции заключается в увеличении пространства между акромионом и ротаторной манжетой. Понижение давления в мягких тканях под акромионом называется субакромиальная декомпрессия.

Хирург должен удалить все костные разрастания из-под акромиона. Обычно оперирующий врач также удаляет небольшую часть самого акромиона для того, чтобы увеличить пространство в субакромиальном пространстве.

У пациентов, у которых форма акромиона имеет избыточный наклон вниз, требуется удаление еще большего объема костной ткани. Хирургическая резекция акромиона называется акромиопластика. Акромиопластика может выполняться, как открыто, так и малоинвазивно с помощью артроскопии.

Правильно выполненная акромиопластика позволяет значительно уменьшить давление между плечевой костью и акромионом, а также способствует резкому снижению негативного воздействия на ротаторную манжету.

Артроскопическая субакромиальная декомпрессия

В прошлом субакромиальная декомпрессия требовала больших открытых операций. После внедрение в практику артроскопии многое изменилось. Сегодня артроскопия является наиболее распространенным методом в хирургии плечевого сустава.

Артроскоп это особый оптический прибор, предназначен для осмотра внутреннего пространства суставов. Артроскоп представляет собой металлическую трубку толщиной меньше карандаша. Внутри металлической трубки находится система линз.

Артроскоп прикреплен к видеокамере и монитору. Хирург смотрит на экран и оценивает внутреннее пространство сустава, также возможно поместить в сустав специальные миниинструменты и контролировать их манипуляции. Артроскоп позволяет хирургу работать через очень маленькие разрезы. Это может привести к снижению повреждений нормальных тканей, окружающих сустав, что приводит к более быстрому заживлению и восстановлению. Если операция производится с помощью артроскопа, Вы сможете вернуться домой в тот же день.

Для акромиопластики с помощью артроскопии потребуются несколько микро разрезов, чтобы вставить артроскоп и необходимые специальные инструменты в полость сустава.

Потребуется около 2-3 разрезов вокруг сустава для выполнения операции, это необходимо для осмотра всех отделов сустава. Операция проводится в водной среде, постоянный ток жидкости позволяет промывать сустав и удалять из него кровь и поврежденные ткани.

Есть много маленьких инструментов, которые были специально разработаны для выполнения операций внутри суставов. Некоторые из этих инструментов используются для удаления разорванных и дегенеративно измененных мягких тканей, другие могут удалять и шлифовать костные шпоры и разрастания акромиона.

Реабилитация после операции может быть медленным процессом. Полное восстановление может занять несколько месяцев.

Движения в оперированном плечевом суставе необходимо начать как можно ранее, тем не менее, нагрузка должна быть сбалансированной.

Вам потребуется специальная повязка — ортез, предназначенная для поддержки и защиты плеча в течение нескольких недель после операции. Лед, электростимуляция, а также другие методы физиолечения могут быть использованы в течение первых нескольких дней после операции, чтобы уменьшить боль и отечность.

Разработку движений в суставе начинают постепенно после операции. Во время реабилитации Вам, возможно, потребуется посещать занятия по лечебной физкультуре и сеансов физиолечения.

Лечение импиджмент синдрома — это сложная проблема современной травматологии и ортопедии и требует совместных усилий врача и пациента.

В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии плечевого сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Артроскопическая операция на плечевом суставе — 49000 рублей

• Пребывание в клинике
• Анестезия
• Артроскопическая операция на плечевом суставе при импиджменте
• Расходные материалы

* Анализы для операции в стоимость не входят

Внутри- и околосуставное введение, «блокады» глюкокортикоидами (без стоимости препарата) — 1000 рублей

• Местная анестезия
• Локальное введение расствора глюкокортикоида (Дипроспан)

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
• Перевязки, снятие послеоперационных швов

Источники

1. 
   Гордон, Н. Артрит и двигательная активность / Н. Гордон. — М. : Олимпийская литература, 2017. — 136 c.
2. 
   Клешнина, О. А. Нет остеохондрозу / О. А. Клешнина, Т. В. Гитун. — М. : Феникс, 2003. — 256 c.
3. 
   Барчаи, Е. Анатомия для художников / Е. Барчаи. — М. : Эксмо, 2007. — 344 c.