Открытый вывих голеностопного сустава

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ И ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Механизм перелома, от которого зависят направление и тип смещения, может служить основанием классификации этих повреждений.

Были предложены различные классификации повреждений голеностопного сустава. Наиболее простой нам представляется классификация, изображенная на рис. 382:

1. Отрыв связок голеностопного сустава при одномоментном вывихе.
2. Отрыв связок голеностопного сустава с переломом лодыжек.
3. Переломы лодыжек без смещения.
4. Переломы лодыжек голеностопного сустава с наружным и наружно-задним вывихом.
5. Переломы голеностопного сустава с вывихом кнутри (медиальным) и внутренне-задним вывихом.
6. Перелом голеностопного сустава с вывихом кпереди.

Рис. 382. Классификация отрывов связок, переломов и переломо-вывихов в голеностопном суставе.
Отрыв наружной связки с одновременным смещением (1) нижней тибиофибулярной связки (г) и внутренней связки голеностопного сустава (3). Отрыв наружной связки (4) вместе о фрагментом кости нижней тибиофибулярной связки (5) и внутренней связки голеностопного сустава (в). Изолированный перелом наружной лодыжки без смещения (7), нижней трети малоберцовой кости (8) и внутренней лодыжки (9). Переломо-вывих со смещением кнаружи без диастаза мало- и большеберцовой кости (10) с расхождением этих костей (11) и задним смещением (12). Переломо-вывих со смещением кнутри: у подростка, вызвавший задержку роста эпифиза большеберцовой кости (13), у взрослого (14) и при заднем смещении (15). Переломо-вывих со смещением кпереди: с отрывом передней капсулы (часто с отрывом фрагмента кости) (16), с отделением большого переднего маргинального фрагмента (17), с раздроблением нижнего конца большеберцовой кости (18).

Мы в свое время предложили классификацию переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава с подразделением на:

1. наружно-ротационные повреждения;
2. абдукционные повреждения;
3. аддукционные повреждения;
4. повреждения от сдавления в вертикальном направлении.

Повреждения, вызванные наружной ротацией

Торсионное натяжение вызывает спиральные переломы. Первой степенью наружного ротационного повреждения голеностопного сустава является спиральный перелом наружной лодыжки (см. рис. 382, 7, 8, 9), который происходит почти всегда на постоянном уровне, идет кверху, кнаружи от тибиофибулярного сочленения. При второй степени повреждения перелом наружной лодыжки сочетается с отрывом внутренней лодыжки или разрывом внутренней связки и смещение сустава кнаружи. При третьей степени этого повреждения имеется также задний маргинальный перелом большеберцовой кости со смещением кзади.

Абдукционные переломы

Отличаются от наружных ротационных тем, что сгибательное напряжение вызывает поперечный, а не спиральный перелом малоберцовой кости. Кроме того, уровень перелома не постоянен. Перелом может произойти на любом уровне от голеностопного сустава до основания головки малоберцовой кости, но, как правило, на уровне нижних 5-10 см. Повреждение первой степени представляет собой перелом внутренней лодыжки (или разрыв внутренней связки) без смещения (см. рис. 382, 1, 2, 3). При повреждении второй степени также имеются перелом малоберцовой кости и смещение стопы кнаружи (см. рис. 382, 10, 11, 12). Необходимо проводить резкое различие между повреждениями второй степени, при которых происходит перелом малоберцовой кости под нижним тибиофибулярным сочленением (бималеолярный перелом), и теми случаями, когда перелом малоберцовой кости находится на более высоком уровне и имеются диастаз нижнего тибиофибулярного сочленения, разрыв тибиофибулярной связки (передней и задней) п отрыв костного фрагмента от наружного края большеберцовой кости (см. рис. 382, 13,14, 15).

Аддукционные переломы

Происходят от сильного подгибания стопы кнутри, при котором надпяточная кость подворачивается кнутри и кверху с отломом внутренней лодыжки у ее основания. Линия перелома проходит вертикально по направлению внутренней поверхности диафиза большеберцовой кости в отличие от поперечных переломов вблизи от вершины лодыжек. Последние возникают вследствие отрыва кости при наружной ротации и отведении стопы. Переломы первой степени характеризуются вертикальным направлением перелома внутренней лодыжки без смещения ее (см. рис. 382, 16, 17, 18). При второй степени наружная лодыжка отрывается вблизи от вершины (или же происходит разрыв наружной связки) и стопа смещается кнутри. При третьей степени перелома имеют место задний маргинальный перелом большеберцовой кости и смещение кзади.

Вертикальные компрессионные переломы с вывихом стопы кпереди

Различают четыре вида переломо-вывихов вследствие падения с высоты, при которых стопа смещается кверху и кпереди. В таких случаях наблюдается передний маргинальный перелом больше-берцовой кости с подвывихом кпереди и вывихом в суставе. При более сильном повреждении происходит раздробление суставной поверхности большеберцовой кости.

Повреждение эпифиза

Повреждение эпифиза может быть двояким:

1. наружные ротационные абдукционные смещения нижнего эпифиза большеберцовой кости;
2. аддукционные повреждения с размозжением внутренней части эпифизарной линии.

ОТКРЫТЫЙ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Вывихи и переломо-вывихи голеностопного сустава часто бывают открытыми в связи с тем, что лодыжки большеберцовой и малоберцовой костей расположены непосредственно под кожей. При тяжелой деформации со значительным смещением стопы на одну сторону кожа на противоположной стороне сустава разрывается и лоскуты ее охватывают, как петлей, нижний конец голени, оставляя суставные поверхности обнаженными. Повреждение мягких тканей может быть очень тяжелым.

Тем не менее такой перелом является «открытым изнутри», так как рана возникает от разрыва кожи большеберцовой и малоберцовой костями изнутри, а не при непосредственном повреждении кожи извне, которое девитализирует ткани и способствует глубокому проникновению инородных тел. Прогноз благоприятный при соответствующем оперативном вмешательстве. Обычно возможно заживление первичным натяжением.

35-летний мотоциклист был придавлен грузовиком к стене и получил закрытый перелом правой большеберцовой и малоберцовой костей, открытый перелом диафиза правого бедра, а также открытый аддукционный переломо-вывих левого голеностопного сустава с отрывом мягких тканей от всей передней поверхности голени. Разрыв кожи фасций и мышц произошел вследствие разрыва изнутри большеберцовой костью. Кожные лоскуты были широко отслоены, кровоснабжение тканей было ненадежным.

После немедленной операции заживление произошло первичным натяжением, за исключением небольшого участка кожи, где имел место ишемический некроз. Переломо-вывих был иммобилизован в гипсовой повязке на 6 недель. Перелом правой большеберцовой кости также был иммобилизован в гипсовой повязке, а перелом бедра — в шине со скелетным вытяжением. Нагрузка была разрешена через 13 недель. В левом голеностопном суставе движения восстановились на 75%, и через 8 месяцев больной вернулся к своей работе.

Компрессионный вертикальный перелом голеностопного сустава

При падении с высоты или при опускании после прыжка на пятки могут получиться раздробленный перелом пятки, передний вывих голеностопного сустава с отломом переднего края большеберцовой кости, раздробленный перелом нижнего отдела большеберцовой кости с передним подвывихом стопы, «центральный вывих» таранной кости, компрессионный перелом позвоночника. Иногда возможна комбинация таких повреждений (рис. 389, 390).

Вывих кпереди с отломом переднего края большеберцовой кости

Раздробленный перелом нижнего конца большеберцовой кости с подвывихом голеностопного сустава редко репонируют оперативно. Необходимо добиться оптимального положения манипулятивным путем. Как правило, имеется значительный отек конечности, и наложение гипсовой повязки не предупреждает повторного смещения переломо-вывиха. В таких случаях репозиция должна быть отложена до исчезновения отека.

Конечности в это время надо придать возвышенное положение в задней гипсовой лонгете. При репозиции следует учитывать, что повреждение является следствием форсированного и чрезмерного тыльного сгибания стопы. Вывих должен быть вправлен оттягиванием кзади и книзу предплюсны со стопой в положении подошвенного сгибания. В этом положении накладывают гипсовую повязку и конечность иммобилизуют со стопой в положении pes equinus (см. рис. 389, 390), хотя иногда даже ото положение не предупреждает повторного смещения. Необходимо попытаться репонировать подобный перелом постоянным вытяжением спицей, проведенной через переднюю часть пяточной кости. Но, как правило, в этих случаях раздробление настолько значительно, что последующий дегенеративный артрит неизбежен, и лучше сразу произвести артродез.

Центральный вывих таранной кости

В редких случаях при падении с высоты получается вклинение таранной кости между больше- и малоберцовой костями с расхождением последних в области тибиофибулярного сочленения. Выбор лечения зависит от степени повреждения суставных поверхностей. Иногда путем вправления и соединения тибиофибулярного сочленения винтом можно получить удовлетворительное восстановление функции. В других случаях требуется операция артродеза голеностопного сустава.

Неправильно сросшиеся переломо-вывихи голеностопного сустава

Поздняя репозиция

Оперативную репозицию производят путем отделения наружной лодыжки и заднего маргинального фрагмента большеберцовой кости с удалением фиброзной ткани, заполняющей внутреннюю сторону сустава. Иногда эти фрагменты скрепляют с большеберцовой костью при помощи штифта или винта, но результаты подобных операций неудовлетворительны.

Остеотомия большеберцовой кости

При неисправленном смещении остается вывих кнаружи, вызывающий подворачивание стопы в эту же сторону. При отсутствии смещения кзади возможна остеотомия большеберцовой кости на 2,5 см выше линии голеностопного сустава, что обеспечивает исправление вальгусного положения стопы и улучшает функцию конечности. При вальгусном положении стопы нагрузка падает на ее внутреннюю сторону, что вызывает напряжение суставов предплюсны, голеностопного сустава и колена. Даже здоровый человек без перелома в таком положении стопы испытывает боль. Отсюда ясно, что поврежденный и смещенный голеностопный сустав испытывает усиленное натяжение. Остеотомия уменьшает такие натяжения и улучшает функцию. Но тем не менее результаты операции ограничиваются только устранением натяжения, а при отсутствии точного сопоставления суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей нарушение функции корригируется не полностью: в дальнейшем развиваются явления артрита, когда, кроме наружного смещения, имеется смещение кзади. В этих случаях суставные поверхности еще более неровны и неправильны и корригирование смещения не снимает болезненных симптомов.

Оптимальное положение голеностопного сустава при операции артродеза

Большое значение имеет положение, в котором должен быть фиксирован голеностопный сустав. Необходимо полностью исправить вальгусное или варусное отклонение стопы, иначе больной будет ходить на ее внутреннем или наружном крае, где разовьются болезненные омозолелости и будут возникать постоянные натяжения в области суставов предплюсны. Стопа не должна быть фиксирована в варусном положении. Это отнюдь не является желательным положением. Подобная деформация вызывает такое же нарушение функции, как и деформация в обратном положении. Голеностопный сустав должен быть фиксирован в положении легкого (около 5°) equinus, что является нормальным положением стопы в башмаке. Артродезирование стопы точно под прямым углом к голени было бы удовлетворительным, если бы люди ходили босиком, но оно неправильно при ношении обуви с каблуком. В положении тыльного сгибания под прямым углом артродезирование вызывает значительное нарушение функции. Как бы ни была развита подвижность в суставах предплюсны, больной испытывает затруднение при стоянии без обуви на ровной почве, если у него не согнуто колено.

Техника операции

Удаление суставного хряща и иммобилизация в гипсовой повязке часто не дают прочной консолидации. Трудно предупредить легкие скручивающие движения стопы, препятствующие костному сращению гипсовой повязкой. Необходимо фиксировать сустав костным трансплантатом. Различные способы фиксации описаны в литературе. Нами предложена операция, при которой костный трансплантат иссекают из нижнего конца большеберцовой кости, поворачивают по оси и вставляют в выдолбленное углубление в надпяточной кости. Этим достигается настолько крепкая фиксация, что при наложении гипсовой повязки конечность можно двигать без опасения нарушить фиксацию. Подобно операциям костной пластики, при несросшихся переломах сцепление фрагментов должно быть настолько крепким, что дополнительная фиксация кетгутом, гвоздями и т. п. не требуется.

[3]

В области сухожилия передней большеберцовой мышцы производят разрез длиной 12 см. Влагалище сухожилия разрезают таким образом, что оно может быть оттянуто кнаружи и кнутри. Кость обнажают, сухожилие, сосуды и нервы оттягивают кнаружи. Переднюю капсулу разделяют и раздвигают и, в то время как стопа находится в положении подошвенного сгибания, удаляют суставной хрящ и суставные поверхности с помощью желобоватого долота. Кость снимают в количестве, достаточном для исправления имеющегося вальгусного или варусного отклонения. Вырезают трансплантат несколько более широкий внизу и суженный кверху соответственно диаметру большеберцовой кости, которая шире в области голеностопного сустава. Углубление в надпяточной кости выдалбливают соответственно размеру суженной верхней части трансплантата (рис. 394).

Рис. 394. Артродез голеностопного сустава по методу Уотсон-Джонса. После обнажения хрящевой поверхности берут трансплантат с большеберцовой кости (1), поворачивают его и вставляют в паз, сделанный в таранной кости. Свободное пространство, остающееся вокруг трансплантата, заполняют осколками кости с краев большеберцовой кости у места взятия трансплантата (2). Такая операция теперь применяется редко, так как внутренняя фиксация винтами более надежна.

Трансплантат должен быть помещен таким образом, чтобы надпяточная кость не была бы повернута ни кнутри, ни кнаружи и находилась бы в положении очень легкого эквинуса, после чего трансплантат перевертывается верхом вниз, в то время, как ассистент поддерживает стопу в правильном положении. Суженный конец помещают в углубление таранной кости, а широкую часть вклинивают в ложбинку большеберцовой кости, которая в этой области слегка уже, чем трансплантат. Если трансплантат правильной формы, то хорошая фиксация обеспечивается сразу. Трансплантат, слегка скошенный к краю сустава, заходит здесь ниже поверхности большеберцовой кости. Поднимающиеся края большеберцовой кости с обеих сторон снимают долотом, костные фрагменты оставляют полуприкрепленными и отклоняют во внутреннюю и наружную выемки сустава между надпяточной костью и лодыжками, где осталось свободное пространство после удаления хряща. На этом фиксацию заканчивают, рану зашивают и накладывают гипсовую повязку.

Последующее лечение

Через 2-3 недели первоначальную гипсовую повязку сменяют на бесподкладочную. Если операция обеспечила успешное замыкание сустава, то нагрузка конечности в гипсовой повязке вполне безопасна. Иммобилизация продолжается 10 недель. К этому времени рентгенографическое исследование обычно показывает костное сращение впереди сустава в области трансплантата. Консолидация задней части происходит медленнее. Если больного продолжают беспокоить боли и чувство неудобства, а на рентгенограммах видно крепкое сращение сустава, то показано производство разрыва образовавшихся сращений.

Привычный вывих голеностопного сустава лечение

Что делать при вывихе голеностопа? Симптомы, лечение и восстановление

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Каждому суставу в организме отводиться определенная роль, помогая нам двигаться и выполнять мелкие манипуляции. Голеностопный сустав представляет собой сочленение между лодыжкой и стопой, закрепленное эластичными связками. Благодаря крепкому механизму вес тела переноситься на определенную ось, позволяя нам двигаться свободно и уверенно.

Вывих голеностопа — это повреждение, при котором наблюдается смещение суставных поверхностей относительно друг друга с или без разрыва связок. При неполном смещении такое состояние называется подвывихом.

Причины травмирования

Травма может произойти, как и при выполнении бытовых манипуляций, так и при занятии любыми видами спорта. Основными механизмами травмы являются:

• подворачивание стопы кнаружи или внутрь;
• резкие движения ноги при нахождении голеностопного сустава в фиксированном физиологическом положении;
• смещение стопы назад при параллельном расположении к поверхности земли (например, когда человек резко зацепиться пальцами о препятствие).

Вспомните, как говориться в знаменитом фильме «Упал, очнулся, гипс». Здесь наблюдается такая же картина: одно неверное движение — вывих голеностопа. Рассмотрим ситуации, которые способствуют этому виду травмы:

1. Спортивные травмы, которые связаны с бегом, прыжками с высоты, резкими движениями (легкая атлетика, прыжки с парашюта, гимнастика, паркур и др.).
2. Неосторожные движения, которые не связанны со спортом. Чаще всего происходят при подскальзывании на льду и неудачном приземлении, при неправильной фиксации конечности во время перехода на неровную поверхность, при ношении обуви на высоких каблуках, а также при спотыкании об препятствие пальцами стопы.
3. Ситуации, снижающие силу голеностопного сустава. Пожилой возраст — снижается эластичность связок и ослабевают мышцы и заболевания: артроз, остеомиелит, туберкулез кости, ожирение, онкологические образования и др.

Классификация вывихов

В зависимости от стороны смещения

1. Передний вывих — возникает при сильном ударе по нижней трети голени сзади с фиксированной подошвой или при насильственном резком сгибании стопы в дорсальную сторону.
2. Задний вывих — возникает при сильном ударе по нижней трети голени спереди с фиксированной подошвой или насильственном резко сгибании стопы в подошвенную сторону.
3. Наружный вывих — возникает при вывихе стопы наружу и в бок, такое состояние сопровождается переломом латеральной лодыжки.
4. Внутренний вывих — возникает при вывихе стопы внутрь, такое состояние может сочетаться с переломом медиальной лодыжки.
5. Верхний вывих — возникает при падении с высоты (встречается крайне редко).

По степеням тяжести

1. 1 степень — разрываются отдельные волокна связки;
2. 2 степень — происходит небольшой надрыв связки;
3. 3 степень — полный отрыв связки от кости, к которой она прикрепляется.

В зависимости от времени травмы

1. Свежие — прошло менее трех суток;
2. Несвежие — прошло около 2-х недель;
3. Застарелые — прошло больше 2-х недель, такая травма требует открытого хирургического вправления, так как за это время окружающие ткани потеряли свои свойства, и произошло разрастание соединительной ткани.

Симптоматика, которая характерна для травмы

Придя на прием к травматологу, больной скажет точное время получения травмы, ведь такое состояние возникает резко и сопровождается комплексом симптомов.

Вывих голеностопа сопровождают такие симптомы:

• Боль — по характеру острая, усиливается при движении в голеностопном суставе или его пальпации.
• Изменение внешнего вида сустава — форма деформируется, иногда заметны нехарактерные костные выступы или ощущаемые при пальпации.
• Нестабильность голеностопа — даже при незначительном подвывихе сустав находиться в щепетильном состоянии, поэтому даже небольшая нагрузка приводит его в состояние вывиха.
• Тугоподвижность голеностопа — при неправильном сопоставлении суставных поверхностей функция сустава нарушена и невозможны в полном объеме характерные движения.
• Увеличения сустава в объеме — отек мягких тканей дает стопе характерный вид: местная припухлость, гиперемия или при повреждении сосуда — кровоподтек (иногда гемартроз).
• Невозможность осуществлять любые движения в суставе из-за усиления болевых ощущений. Стопа приобретает вынужденное положение. При попытке стать на ногу возникает резкая боль.
• Большинство людей во время вывиха могут заметить характерный хруст, который соответствует разрыву связки.
• Привычный вывих голеностопного сустава не сопровождается резкой болью, а только небольшой болезненностью в месте травмы.

Клиническая картина имеет свою специфику в зависимости от степени тяжести:

1. 1 степень — в области голеностопа появляется небольшая припухлость, больной жалуется на умеренную болезненность при ходьбе, однако сама функция сустава не нарушена.
2. 2 степень — отек занимает большую площадь по сравнению с 1-ой степенью и, как правило, распространяется по всей наружной поверхности стопы. Боль беспокоит больного не только при активной ходьбе, но и в покое. Движения в суставе затруднены.
3. 3 степень — при полном разрыве связок будет наблюдаться смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу, поэтому стопа деформируется. Отек и кровоизлияния распространяются на всю стопу. Движения в суставе невозможны и малейшая механическая нагрузка провоцирует сильную боль.

Диагностические методики

Любое заболевания требует последовательно выполняемых действий, в нашем случае они такие:

• сбор анамнеза — требуется выяснить, как произошла травма (т.е. механизм), основные жалобы пациента и как давно это случилось. Важно дифференцировать первичный и повторный вывих, ведь лечение будет отличаться;
• объективное исследование — пальцы врача могут охарактеризовать половину картины любой патологии, в данном случае пальпация поможет определить патологические костные выступы, оценить пассивную подвижность сустава и локальную болезненность;
• инструментальные методы. Среди которых рентгенологическое исследование — делается всем с любой травмой, чтобы уточнить степень повреждения. Всегда снимки делаются как минимум в двух перпендикулярных проекциях. Этот метод помогает диагностировать вывих, трещину, перелом и степень смещения костных отломков. А также КТ, МРТ — к ним прибегают для уточнения диагноза при неясной картине на рентгенограмме. Также используют их при множественной или комбинированной травме, при привычных вывихах, когда требуется оперативное лечение.

Этапы лечения травмы голеностопа

Вывих голеностопа является серьезной проблемой, ведь дальнейшая ваша трудоспособность зависит от эффективности оказанной помощи. Каждый этап лечения при вывихе голеностопного сустава включает определенные действия, которые требуются именно в данное время. Существует три главных этапа лечения.

Этап первый. Неотложная помощь

Оказывается в первые 48 часов. Итак, что делать при вывихе голеностопа в первые минуты после травмы:

• Обеспечить покой конечности — устранить любое механическое воздействие, снять обувь.
• Приложить холод — поможет уменьшить отек и болевые ощущения. Лед обернуть полотенцем и приложить на 15 минут, после чего повторить процедуру через час.
• Иммобилизировать конечность — зафиксировать конечность в том положении, в котором находиться сустав (по возможности захватить и коленный сустав). Можно использовать подручные средства, например линейка, которая найдет применение вместо функциональных шин.
• Придать возвышенное положение конечности — из-за уменьшения застоя крови в сосудах отек конечности не будет нарастать.

Этап второй. Долгосрочное лечение

Лечение вывиха голеностопа на втором этапе различается в зависимости от степени тяжести.

1. 1 степень. Вправление вывиха, наложение восьмиобразной повязки на 2-3 дня.После снятия повязки назначаются согревающие компрессы, физиотерапия, лечебная физкультура.
2. 2 степень. Вправление вывиха, наложение U-образной гипсовой ленты на 12 дней, проведение физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры (на время процедур повязка снимается). Срок реабилитации 3 недели.
3. 3 степень. Вправление вывиха. При гемартрозе — показана пункция. Затем наложение гипсовой повязки на срок в 1 месяц (от кончиков пальцев до верхней трети голени). Возможно введение новокаина в область сустава. Проведение физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры. После снятия гипса требуется носить фиксирующую повязку в течении 1,5-2 месяца. А общее время восстановления после вывиха голеностопа может занять до трех месяцев

Таким образом, быстро вылечить вывих голеностопа можно только при первой и второй степенях сложности травмы.

Вывих голеностопного сустава

Вывих голеностопного сустава – патологическое состояние, при котором наблюдается полное смещение суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав. Полный вывих голеностопного сустава встречается редко и обычно наблюдается в сочетании с переломом лодыжек. В быту вывихом часто называют растяжения, надрывы и разрывы связок голеностопного сустава, при которых может наблюдаться подвывих – частичное смещение суставных поверхностей. Вывих и подвывих голеностопного сустава обычно возникают, когда больной подворачивает ногу на скользкой или неровной поверхности. Сопровождаются болью, отеком, нарушением движений и опоры. Диагноз устанавливается с учетом данных осмотра и рентгенографии. Иногда дополнительно назначается КТ или МРТ. Лечение подвывихов консервативное. При полном вывихе производится попытка закрытого вправления, при невозможности сопоставить суставные поверхности и отломки костей выполняется операция.

Вывих голеностопного сустава

Вывих голеностопного сустава – смещение суставных поверхностей большеберцовой, таранной и малоберцовой костей относительно друг друга. Полные вывихи голеностопного сустава наблюдаются редко, являются тяжелой травмой, сочетаются с внутрисуставными и околосуставными переломами. Неполные вывихи (подвывихи) могут возникать при повреждении связок (как изолированных, так с одновременными переломами лодыжек). Обычно причиной травмы становится подворачивание ноги. Реже вывих возникает при несчастных случаях на производстве, автодорожных катастрофах и падениях с высоты. При подворачивании обычно наблюдается изолированное повреждение, при других механизмах травмы возможно сочетание с переломами и вывихами костей скелета, открытыми ранами, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и ЧМТ. Лечение осуществляют травматологи.

Голеностопный сустав – сложный блоковидный сустав, образованный тремя костями: таранной, малоберцовой и большеберцовой. Нижняя поверхность эпифиза большеберцовой кости прилежит к верхней части таранной кости. Наружная лодыжка, являющаяся продолжением малоберцовой кости, а также внутренняя лодыжка, образованная дистальной частью большеберцовой кости, охватывают таранную кость с боков, образуя подобие вилки, ограничивающей подвижность сустава в боковом направлении. Движения в суставе осуществляются, главным образом, во фронтальной оси (разгибание и сгибание стопы). Вместе с тем, несмотря на ограничивающую сустав вилку, существует и незначительная подвижность в сагиттальном направлении (отведение и приведение стопы).

Кости удерживаются суставной капсулой и связками, расположенными по боковым поверхностям г/стопного сустава. На наружной поверхности находится пяточно-малоберцовая, а также задняя и передняя таранно-малоберцовые связки. Повреждение этих связок возникает при подворачивании стопы кнутри. На внутренней поверхности г/стопного сустава располагается дельтовидная связка, которая может повреждаться при подворачивании стопы кнаружи. Механизм повреждения костей аналогичен механизму повреждения связок, однако, для возникновения переломов костей голени и переломовывихов требуется более интенсивное воздействие.

Повреждения связок

Различают три степени повреждения связок:

1 степень – растяжение связок. На самом деле, связки являются неэластичным образованием и не могут растягиваться. При 1 степени происходят микроразрывы связки (повреждения отдельных волокон). Однако словосочетание «растяжение связок» настолько плотно прижилось в быту, что иногда используется не только пациентами, но и представителями официальной медицины. При такой травме появляется незначительная отечность и припухлость над поврежденной связкой. Опора сохранена, движения умеренно ограничены. Пальпация болезненна.

2 степень – надрыв связок. Проявляется выраженным отеком по наружной или внутренней поверхности сустава. Отек быстро нарастает, в течение нескольких часов или первых суток обычно возникает кровоподтек над поврежденной связкой. Боли сохраняются в состоянии покоя, усиливаются при движениях. Опора и движения затруднены, но возможны.

3 степень – разрыв связок. Отечность и кровоподтек распространяются по боковой поверхности голеностопного сустава, охватывают тыльную и подошвенную часть стопы. Отмечаются резкие боли в покое. Опора невозможна, движения резко ограничены.

При появлении подобных симптомов необходимо приложить к пораженной области холод, придать ноге возвышенное положение и немедленно доставить пациента в травмпункт, чтобы травматолог мог провести обследование, исключить более серьезные повреждения (переломы, переломовывихи) и назначить соответствующее лечение. Диагноз выставляется на основании внешних признаков и данных рентгенографии голеностопного сустава. Для уточнения степени повреждения связок больного иногда направляют на МРТ голеностопного сустава. Лечение 1 и 2 степени повреждения связок проводится амбулаторно, при 3 степени необходима госпитализация.

При растяжении связок больному рекомендуют ограничить нагрузку и применять тугое бинтование на время ходьбы. В покое повязку следует снимать. В первые двое суток к пораженной области нужно прикладывать холод, затем показано сухое тепло. Пациенту выдают больничный лист и направляют на УВЧ. При надрыве связок показано наложение гипсовой повязки, ходьба на костылях, а также УВЧ. Полный разрыв связок является показанием к хирургическому лечению в условиях стационара.

Подвывих и вывих голеностопного сустава

Выделяют четыре вида вывихов и подвывихов голеностопного сустава:

• Наружный. Самый распространенный. Обычно сочетается с переломом наружной лодыжки.
• Внутренний. Как правило, наблюдается в сочетании с переломом внутренней лодыжки.
• Задний. Обычно сочетается с переломом заднего края большеберцовой кости.
• Передний. Наблюдается редко, может сочетаться с различными травмами сустава и переломом нижней трети большеберцовой кости.

Следует учитывать, что при подвывихах и особенно при вывихах голеностопного сустава часто возникают тяжелые комбинированные повреждения: двух- и трехлодыжечные переломы, разрыв межберцового синдесмоза, множественные надрывы и разрывы связок, а также разрывы капсулы сустава. При неправильном или несвоевременном лечении такие травмы могут повлечь за собой тяжелые последствия в виде нарушения опоры, постоянных болей при ходьбе и развития артроза голеностопного сустава. Поэтому при подозрении на подвывих или вывих голеностопного сустава категорически запрещается производить попытки самостоятельного вправления. Необходимо зафиксировать ногу с помощью шины, приложить к поврежденной области холод и немедленно доставить больного в специализированное мед. учреждение.

Для уточнения диагноза осуществляют рентгенографию голеностопного сустава. По показаниям назначают МРТ и КТ голеностопного сустава. Затем производят закрытое вправление и накладывают гипс с обязательным последующим рентгенконтролем. Через пять дней рентгеновские снимки повторяют, чтобы убедиться в отсутствии вторичного смещения, гипс циркулируют. Срок иммобилизации определяется видом повреждения. Две неудачных попытки закрытого вправления, а также невозможность удержать отломки в правильном положении являются показанием к хирургическому лечению. В зависимости от характера повреждений наряду с открытым вправлением может проводиться остеосинтез заднего края большеберцовой кости, восстановление дистального межберцового синдесмоза, остеосинтез наружной лодыжки пластиной, остеосинтез наружной и/или внутренней лодыжки винтами, а также трансартикулярная фиксация голеностопного сустава спицами. В послеоперационном периоде назначается ЛФК и тепловые процедуры.

Вывих голеностопного сустава: лечение, симптомы, причины, классификация

Самые частые причины вывиха голеностопа — подворачивание ноги, автодорожные происшествия, падение с высоты. Повреждение сустава клинически проявляется острой болью, формированием воспалительного отека и обширной гематомы. Лечение проводится закрытым вправлением вывиха с последующей иммобилизацией травмированной ноги. Если консервативная терапия не увенчалась успехом, то пациента готовят к хирургическому вмешательству.

Что такое вывих голеностопа и его степени

Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. » Читать далее.

Вывихом голеностопа называется смещение суставных поверхностей костей, которые образуют голеностопный сустав, относительно друг друга. Нарушается анатомическое взаимоотношение большеберцовой, таранной и малоберцовой костей. Полный вывих голеностопа диагностируется крайне редко, обычно сочетается с переломом лодыжки. В обиходе этим термином часто обозначают растяжение, надрыв или разрыв связки голеностопного сустава с частичным смещением костных суставных поверхностей.

Растяжение связок с разрывом отдельных волокон

Связка — крепкий, но не эластичный соединительнотканный тяж. Он не может растягиваться, а сразу рвется под воздействием силы, превышающей пределы его прочности. В быту растяжением называется разрыв небольшого количества волокон связки. Для травмы первой степени тяжести характерно быстрое ослабление болезненных ощущений, незначительная припухлость сустава, сохранение опоры и умеренное ограничение подвижности.

Надрыв связок голеностопа

Надрывом называется нарушение целостности около 50% волокон связки. Голеностопный сустав утрачивает стабильность, происходит частичное смещение костных поверхностей. Ощущается острая боль, усиливающаяся при попытке сделать шаг. В течение нескольких часов образуется воспалительный отек. Он сдавливает нервные окончания, что провоцирует усиление болей. Движения затруднены, опора сохранена.

Полный разрыв связок

Так называются травмы высокой степени тяжести с полным разрывом связок голеностопа или их отрывом от костного основания. Возникающая боль настолько сильная, что пострадавший может потерять сознание. Отек и гематома вначале локализованы в области сустава, но постепенно распространяются на тыльную и подошвенную часть стопы. Из-за отсутствия опоры человек может передвигаться только с посторонней помощью.

Подвывих голеностопного сустава — неполный вывих, возникающий на фоне травмирования связок любой степени тяжести. Повреждения бывают изолированными или сочетаются с одновременными переломами лодыжек. Выраженность симптоматики зависит от количества разорванных в момент травмирования волокон.

Полный вывих сустава

Полный вывих голеностопа — патологическое состояние, для которого характерно смещение большеберцовой, таранной и малоберцовой костей. Может сопровождаться не только полным разрывом связок, но и повреждением межберцового синдесмоза, периартикулярных мышц, сухожилий, суставных капсул. Травма достаточно редкая, тяжелая, требующая незамедлительной медицинской помощи.

Классификация подвывихов и вывихов

В травматологии подвывихи и вывихи классифицируются в зависимости от стороны смещения костных поверхностей, сопутствующих им травм. В какие группы выделяются вывихи и подвывихи голеностопного сустава:

• наружные. Наиболее часто диагностируемые травмы, обычно сочетающиеся с переломами наружных лодыжек;
• внутренние. Таким вывихам и подвывихам сопутствуют переломы внутренних лодыжек;
• задние. Для подобных травм характерны сочетанные переломы заднего края большеберцовой кости;
• передние. Это самые редко обнаруживаемые вывихи и подвывихи с сопутствующими переломами нижней трети большеберцовой кости или другими повреждениями суставных структур.

Вид травмы довольно часто становится основным критерием при определении тактики лечения. Например, целостность внутренней боковой связки восстанавливается при проведении консервативной терапии, а наружной — только в ходе хирургического вмешательства.

Из-за чего возникает травма

Частыми причинами подвывихов становятся бег или ходьба по неровной местности, ушиб или сильный удар по стопе, ношение обуви на высоких каблуках, занятия спортом, особенно легкой атлетикой и футболом. Голеностоп травмируется в результате подворачивания стопы внутрь или наружи. К подвывихам и вывихам предрасполагают:

• травмы связочно-сухожильного аппарата в анамнезе;
• лишний вес;
• деформирующий остеоартроз;
• воспалительные патологии сустава (подагра, артриты различной этиологии);
• плоскостопие, косолапость, вальгусная деформация стопы.

От вывихов и подвывихов часто страдают люди с врожденной слабостью связок. В их организме вырабатывается особый, «сверхрастяжимый» коллаген — фибриллярный белок, являющийся основным компонентом всех соединительных тканей. У таких людей из-за повышенной эластичности связок подворачивание стопы внутрь может произойти даже при ходьбе по ровной поверхности в результате неловкого, чрезмерно интенсивного движения.

Симптомы и признаки повреждений

При растяжении связок пострадавший ощущает лишь слабую боль в момент травмирования голеностопа, быстро исчезающую. Но она может усилиться на следующий день, сопровождаться незначительной припухлостью кожи. Для тяжелых травм характерны более выраженные симптомы. При вывихе, подвывихе возникают острая боль и хруст, напоминающий звук переламываемой сухой ветки. Интенсивность болевого синдрома несколько снижается в положении лежа.

Быстро формируется воспалительный отек, распространяющийся на латеральную и (или) медиальную лодыжку. Как только он начинает немного рассасываться, сразу же образуется сине-фиолетовая обширная гематома, постепенно опускающаяся к подошве. По мере распада клеток крови ее цвет изменяется до бледно-желтого.

Диагностические методы

Заподозрить вывих или подвывих травматолог может на этапе внешнего осмотра по характерным признакам — нестабильности голеностопа, отечности, подкожному кровоизлиянию и болезненности при пальпации. Проведение рентгенографии позволяет исключить или подтвердить сопутствующие переломы, отрывы костных фрагментов. Для оценки состояния связок, мышц, хрящевых тканей, кровеносных сосудов назначается УЗИ или МРТ. Последнее исследование наиболее информативно для определения оперативного поля.

Первая помощь

Пострадавшему необходимо помочь добраться до постели, уложить его, приподнять поврежденную ногу, разместив под ней валик или высокую подушку.

Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

[2]

К голеностопу следует прикладывать холод — например, пакет со льдом, обернутый плотной тканью, на 10 минут каждый час. Можно зафиксировать сустав повязкой, но лучше использовать транспортную или самодельную шину. Для устранения болей нужно дать пострадавшему таблетку любого анальгетика. Это Кеторол, Найз, Нурофен, Диклофенак, Кетонал.

Способы лечения

Медикаментозная терапия

Полные вывихи, подвывихи в сочетании с переломами всегда проявляются острыми болями, которые устраняются внутримышечным введением нестероидных противовоспалительных средств (Ксефокам, Ортофен, Мовалис). От умеренных болезненных ощущений назначаются НПВС в виде таблеток — Найз, Кеторолак, Нурофен, Диклофенак. В последующем в терапии применяются чаще наружные средства. Они щадяще воздействуют на внутренние органы, а их использование редко приводит к появлению побочных эффектов.

Наружные средств для лечения вывихов и подвывихов	Наименования лекарственных средств
От болей и воспаления	Индометацин, Вольтарен, Фастум, Артрозилен, Долгит, Ибупрофен, Кетопрофен, Финалгель, Диклофенак
От отеков и гематом	Гепариновая мазь, Индовазин, Троксевазин, Троксерутин, Лиотон, Тромблесс, бадяга, Синяк-офф
Для ускорения восстановления поврежденных тканей, улучшения кровообращения	Долобене, Декспантенол, Апизартрон, Випросал, Финалгон, Бепантен, Пантенол, Капсикам, Финалгон, Эфкамон, Наятокс, масло облепиховое

Лечение холодом

В течение первых двух дней продолжается наложение холодовых компрессов. Вместо пакета со льдом можно использовать грелку с холодной водой или просто прикладывать к месту повреждения смоченное в ней и слегка отжатое полотенце. Под воздействием холода происходит рефлекторное сужение кровеносных и лимфатических сосудов, поэтому воспалительный отек не распространяется на здоровые ткани.

Наложение тугой повязки

При подвывихе высокой степени тяжести на фоне выраженного повреждения связок накладывается гипсовая лангетка. Ее можно снимать только на очередном медицинском осмотре или для проведения гигиенических процедур. Пациентам с подвывихами 1, 2 степени показано ношение ортеза или эластичного бандажа с открытыми пяткой и пальцами в течение недели. Перед сном он обязательно снимается для профилактики ухудшения кровообращения.

Компрессы и теплые ванночки

Такие процедуры проводятся только спустя неделю после основного лечения. Чтобы приготовить настой для ножных ванночек, заливают 2 литрами кипятка по 3 столовых ложки сухого растительного сырья — ромашки, девясила, перечной и лимонной мяты, череды, подорожника. Через час фильтруют, переливают в таз и принимают ножную ванночку в течение 30-40 минут перед сном.

В терапии вывихов на этапе реабилитации наиболее полезны компрессы с медом. Свежий лист капусты, хрена или лопуха ошпаривают кипятком, просушивают. Смазывают его обильно медом и прикладывают к голеностопу на час.

Лечебная физкультура

После сращения разорванных связок и поврежденных костей пациент направляется к врачу ЛФК для составления индивидуального комплекса упражнений. Ежедневные занятия лечебной физкультурой способствуют быстрому восстановлению функций голеностопа за счет укрепления мышц. Рекомендованы круговые вращения стопой, собирание с пола пальцами ноги мелких предметов, перекатывание подошвой бутылки, наполненной водой.

В лечении вывихов и подвывихов особенно востребован классический массаж. За счет разминаний, поверхностной пальпации улучшается кровоснабжение всех структур голеностопа питательными веществами, необходимыми для их регенерации. В последующем терапия может быть дополнена вакуумным или акупунктурным массажем.

Физиотерапия

Для купирования сильных болей используется электрофорез с НПВС, анестетиками. Физиопроцедура способствует беспрерывному поступлению лекарственных средств в голеностоп, обеспечивает длительное обезболивающее действие. В восстановительный период назначаются сеансы магнитотерапии, ультразвука, УВЧ-терапии, озокеритолечения.

[1]

Хирургическое вмешательство

Неудачное закрытое вправление, невозможность сопоставления отломков в анатомическом положении — показания к хирургическому лечению. Открытое вправление осуществляется вместе с остеосинтезом большеберцовой кости, внутренней или наружной лодыжки с помощью винтов, пластин. Операция также может быть проведена методом трансартикулярной фиксации голеностопного сустава спицами.

Осложнения и последствия неправильного лечения

Осложнения после вывиха или подвывиха преимущественно возникают из-за необращения пострадавшего за медицинской помощью или при несоблюдении им врачебных рекомендаций. Происходит неправильное сращение поврежденных структур голеностопа, негативно сказывающееся на его функционировании. В последующем этом может стать причиной остеоартроза, плоскостопия, нестабильности сустава.

Прогноз и меры профилактики

При проведении своевременного и грамотного консервативного или хирургического лечения прогноз благоприятный. Работа сустава полностью восстанавливается. Но в дальнейшем в качестве профилактики повторных повреждений врачи рекомендуют пациентам избегать травмоопасных ситуаций, а при физических нагрузках использовать фиксаторы или эластичные бандажи.

Источники

1. 
   Рябков, Вадим Апоптоз лимфоцитов при ревматоидном артрите / Вадим Рябков. — М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2011. — 156 c.
2. 
   Соловьева, Е. В. Болят суставы: что делать? Артрит, артроз, радикулит, отложение солей / Е. В. Соловьева. — М. : СПб: Невский проспект, 2014. — 160 c.
3. 
   Замятин, Е. Е. Замятин. Уездное. Мы. А. Платонов. Ювенильное море. Котлован. Критика и комментарии. Темы и развернутые планы сочинений. Материалы для подготовки к уроку / Е. Замятин, А. Платонов. — М. : АСТ, 2015. — 608 c.
4. Девятова, М. В. Нет — остеохондрозу! / М. В. Девятова. — М. : Комплект, 1997. — 224 c.