Туберкулез тазобедренного сустава симптомы

Туберкулез тазобедренного сустава

Среди больных костно-суставным туберкулезом 20% страдают туберкулезом тазобедренного сустава. Чаще болеют дети в возрасте от 3 до 7 лет. Первичный очаг воспаления локализуется чаще в области вертлужной впадины, реже — в области шейки и головки бедра.

Симптомы. Заболевание развивается постепенно, незаметно. В преартрической фазе появляются симптомы туберкулезной интоксикации: потеря аппетита, вялость, незначительное повышение температуры по вечерам, появление положительных туберкулезных реакций. Со стороны сустава отмечается проявление неспецифической воспалительной реакции: ребенок щадит ногу при быстрой ходьбе, жалуется на чувство слабости или тяжести в ноге, становится менее активным. Иногда отмечает незначительные боли в тазобедренном суставе и прихрамывание, иногда боль локализуется в области коленного сустава или крестца, что приводит к ошибкам в диагностике. В ряде случаев ребенок вскрикивает по ночам от сильной боли, но сразу же засыпает. Движения в тазобедренном суставе обычно не ограничены, однако в момент «приступа» болей отмечается ограничение отведения и переразгибания.

Артрическая фаза характеризуется появлением резких болей в суставе, обычно связанных с прорывом костного очага в полость сустава, что сразу же меняет картину течения болезни, резко ухудшая ее. Клиническая картина нарастает. Сильные боли в суставе, значительное ограничение подвижности в нем и мышечная атрофия являются ведущими симптомами. Ходьба становится ограниченной, а затем и невозможной. В тазобедренном суставе образуются сгибательно-приводящие контрактуры. Могут образоваться абсцессы и свищи. Затем туберкулезный коксит теряет свою активность, признаки воспаления стихают, но анатомические и функциональные нарушения остаются. К этому времени головка бедра может оказаться разрушенной, что приводит к деструктивному вывиху, укорочениям и порочным установкам конечности.

Постартрическая фаза характеризуется развитием уже не воспалительных, а дегенеративных процессов. Однако в большинстве случаев возможны повторные вспышки заболевания. Конечность обычно бывает неполноценной, опороспособность ее снижена. Часто больные ходят с помощью костылей. Определяются значительная атрофия мышц и отставание конечности в росте, распространяющиеся на бедро, голень и стопу.

В диагностике туберкулеза тазобедренного сустава большое место отводится рентгенологическому исследованию.

Важнейшими рентгенологическими признаками являются внутрикостные очаги, а также остеопороз и деструкция костной ткани.

Лечение проводится по общим принципам — санаторно-ортопедическое, антибактериальное и хирургическое.

Циркулярная гипсовая повязка является основным звеном в лечении туберкулезного коксита. Она предупреждает развитие патологических установок и создает максимальный покой, оказывает благоприятное влияние на течение процесса. По затихании процесса иммобилизация осуществляется гипсовой кроваткой. Лечение заканчивается изготовлением съемного тутора-корсета на таз и бедро до колена.

В случаях, когда костный очаг расположен вблизи сустава, его удаляют оперативным путем (некрэктомия). В ряде случаев по строгим показаниям в начальных стадиях производят синовэктомию. Иссечение синовиальной оболочки сочетают с удалением костного очага. При вовлечении в процесс всех элементов сустава производят резекцию, по ходу которой удаляют все пораженные ткани. Операцию заканчивают плотным сопоставлением резецированной поверхности головки и лишенной хрящевого покрова вертлужной впадины и добиваются анкилоза, для чего конечность после операции фиксируют гипсовой повязкой.

При лечении последствий туберкулезного коксита, когда нужно устранить порочные положения, производят корригирующие вне- и внутрисуставные остеотомии.

При укорочении конечности производят ее удлинение за счет бедра с помощью раздвижного аппарата Илизарова или Гудушаури. У некоторых больных молодого возраста при затихании процесса и наличии анкилоза показана мобилизирующая операция — артропластика. По показаниям производится также хирургическое лечение натечных абсцессов и свищей.

Туберкулез суставов и костей

Костно-суставной туберкулез представляет собой специфическое воспалительное заболевание, которое развивается при гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза из внутренних органов, в первую очередь легочной ткани.

Патологический процесс поражает кости с хорошо развитым губчатым веществом и богатой микроциркуляцией: тела позвонков, эпифизы и диафизы длинных губчатых костей. Плечо, бедро, предплечье, голень, все отделы позвоночного столба и сопряженные суставы наиболее часто вовлекаются в воспаление при туберкулезной инфекции костей.

Болезнь встречается как у взрослых, так и у детей, при этом в детском возрасте патология развивается стремительно и вызывает тяжелые анатомо-физиологические осложнения из-за особенностей строение костей и активного периода роста организма. Туберкулез костей и суставов при несвоевременной диагностике и терапии приводит к формированию горба, искривлению костей, полной неподвижности пораженных суставов, атрофии мышц, нарушению двигательной активности в виде параличей и парезов.

Фазы развития заболевания

В большинстве случаев болезнь появляется в результате активного туберкулеза легких, при котором происходит генерализация инфекционного процесса по кровеносным и лимфатическим путям. Среди туберкулеза не легочной локализации наиболее часто встречается поражение позвоночника (40%), тазобедренного (25%) и коленного сустава (20%). Диссеминации патогенных возбудителей специфического воспаления способствуют следующие факторы риска:

• инфекционные заболевания с длительным течением и частыми обострениями;
• неполноценное питание, голодание;
• неудовлетворительные социально-бытовые условия;
• иммунодефициты, в том числе ВИЧ/СПИД;
• хронические стрессовые нагрузки;
• переохлаждение, физическое перенапряжение;
• лечение иммуносупрессорами, глюкокортикоидами, химиотерапия.

Специфический процесс формируется в миелоидном веществе красного костного мозга, где появляются туберкулезные гранулемы – эпителиоидные бугорки, которые склонны к слиянию, образованию конгломератов, распаду с характерным творожистым некрозом. В зависимости от распространенности патологического процесса, различают несколько фаз заболевания. Преартритическая, артритическая, постартритическая фаза называется в случае поражения суставов трубчатых костей и преспондилитечская, спондилитическая, постспондилитическая – при патологии позвоночника.

Преартритическая, преспондилитическая фаза

Характеризуется появлением специфического туберкулезного остита, инфекция локализуется в пределах костной ткани, не распространяется на окружающие анатомические структуры. Воспалительный процесс расположен в глубине трубчатой кости, эпифиза или диафиза, склонен к длительному малосимптомному течению, в результате чего возникают трудности с определением первичного очага диссеминации инфекции. Постепенно разрушаются костные трабекулы, разряжается костная ткань, возникают явления остеопороза.

Артритическая, спондилитическая фаза

Характеризуется возникновением и прогрессирующим развитием специфического артрита и спондилита. При этом туберкулезное поражение достигает кортикального (внешнего) слоя костей или проникает в полость суставов через синовиальную сумку. Вследствие этого развивается перифокальное воспаление мягких тканей с образованием свищей или синовиальной оболочки (синовит) с появлением специфического выпота в полость сустава.

При поражении позвоночника туберкулезное воспаление может распространяться на окружающие ткани внутридисковым и внедисковым путем. В первом случае патологический процесс разрушает межпозвоночный диск, дистрофические нарушения хрящевой ткани приводят к нарушению подвижности позвоночного столба. Во втором случае воспаление достигает кортикального слоя позвонков, разрушает его, поражает мягкие окружающие ткани с образованием натечных абсцессов. При распространении инфекции в задние отделы позвоночного столба поражается спинной мозг.

Постартритическая, постспондилитическая фаза

Характеризуется устойчивым или временным прекращением воспалительного туберкулезного процесса с сохранением или прогрессированием анатомо-физиологических нарушений, сформированных в период активной стадии болезни. Кифозы, сколиозы, деформации суставов, разрушение и искривление костей различной степени тяжести в полной мере выявляются в этой фазе туберкулезного поражения.

Клинические проявления заболевания

Клиническая картина костно-суставного туберкулеза зависит от фазы развития болезни, характера патологического процесса и локализации специфического воспаления, возрастной группы больного.

Поэтому трудно определить первичный очаг распространения инфекции, который к тому времени может зарубцеваться. Это связано с прочным строением костных балок и плотным кортикальным слоем костей в возрасте старше 20 лет. Крепкий иммунитет и хорошие социальные условия часто приводят к самостоятельному рассасыванию туберкулезных бугорков в преартритической (преспондилитической ) фазе болезни.

Напротив, в детском возрасте патологический процесс протекает быстро и проявляется яркой клинической картиной. Несовершенство иммунитета у ребенка даже в удовлетворительных условиях быта и при полноценном питании способствует развитию и прогрессированию заболевания. У пациентов младшего и среднего детского возраста (до 12 лет) костные балки и кортикальный слой костей имеют тонкую, хрупкую структуру, а костный мозг богат сосудистой сетью. Эти анатомические особенности обуславливают занос микобактерий из первичного очага (легкие), быстрое расплавление костной ткани, разрушение кортикального слоя, деформацию суставов.

[1]

Туберкулезный спондилит

Спондилит туберкулезной природы встречается довольно часто и занимает второе место после туберкулеза легких. В преспондилитической фазе взрослых пациентов беспокоит слабость, снижение работоспособности, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37-37,5 градусов), боли в области позвоночного столба неопределенной локализации. Болевой синдром усиливается в результате длительной физической нагрузки и уменьшается после отдыха, особенно ночного сна. Ребенок становится менее подвижным, вялым, капризным, ухудшается аппетит и интерес к окружающему миру. Туберкулезный спондилит в первую фазу диагностируется редко из-за скудности клинической картины и негативных результатов рентгенологического обследования.

Более яркие симптомы появляются в спондилитическую фазу, которая в начальном периоде характеризуется распространением инфекции за пределы костного очага и усилением интоксикации. При этом нарастает болевой синдром, который может напоминать реберную невралгию, ишиас, радикулит и требует дифференциальной диагностики с этими заболеваниями неспецифической природы.

Поражение шейного отдела позвоночного столба вызывает боли в затылке, руках и пальцах, грудного отдела – покашливание, дискомфорт в животе и пояснице, пояснично-крестцового отдела – боли по ходу следования седалищного нерва.

Мышцы спины становятся ригидными, напряжение мышечного каркаса нарушает подвижность позвоночника, изменяется осанка и походка, появляется лихорадка. При поражении спинного мозга формируются парезы, параличи, нарушение функций тазовых органов (недержание мочи и кала).

В стадию разгара болезни нарастает интоксикационный синдром – температура тела достигает фебрильных цифр (38-39 градусов), ухудшается аппетит, снижается масса тела, характерна потливость. Усиление болевых ощущений связано с переходом туберкулезного воспаления на соседние позвонки и разрушением межпозвоночных дисков. Становятся невозможными движения в пораженных отделах позвоночного столба, атрофируются мышцы спины, появляется деформация позвоночника и грудной клетки. В области патологического процесса формируются свищевые ходы с выделением белесого гноя и частиц разрушенной кости (секвестры) на фоне покраснения окружающих тканей. Выявляются натечные абсцессы в заглоточном пространстве, в области средостения и поясницы, на бедре и промежности.

В постспондилитической фазе снижаются явления интоксикации, утихает болевой синдром, закрываются свищи, рассасываются или обызвествляются натечные абсцессы. На первый план выходят анатомические деформации позвоночника, которые проявляются в виде сколиозов, кифозов, изменения формы грудной клетки, спондилезов и спондилоартрозов, ухудшение функционирования внутренних органов, атрофии мышечного каркаса спины. Рецидивы специфического процесса возникают часто и протекают тяжело.

Туберкулезный коксартроз

Туберкулез тазобедренного сустава сопровождается поражением преимущественно вертлужной впадины и головки бедренной кости. При этом специфическая инфекция первоначально попадает в диафизы или метафизы бедра, а затем грануляционная ткань расплавляет суставную сумку, разрушает хрящевую ткань и суставные поверхности кости. Вследствие нарушения анатомических структур тазобедренный сустав деформируется и теряет функциональную активность.

В начальной фазе болезни появляется общее недомогание, снижение аппетита, слабость. В пораженной ноге периодически возникает тупая ноющая боль после физической нагрузки, длительной ходьбы, появляется хромота в конце дня. Отдых и ночной сон успокаивают болевой синдром, поэтому пациенты на этой стадии заболевания редко обращаются к врачу. В артритическую фазу нарастают симптомы интоксикации – повышается температура, появляется озноб, потливость. Боль в нижней конечности становится нестерпимой, что приводит к резкому ограничению подвижности. Больная нога находится в согнутом состоянии, приведенная к бедру здоровой нижней конечности, развивается поясничный лордоз.

Постепенно формируется атрофия мышц бедра, утолщение кожной складки в области патологического процесса (синдром Александрова). Специфическое воспаление синовиальной оболочки приводит к накоплению выпота в тазобедренном суставе, увеличению его в объеме, покраснению кожи над местом патологии. Нередко формируются натечные абсцессы в области промежности, поясницы, передней и внутренней поверхности бедра с последующим образованием свищей. В постартритическую фазу выявляется деформация сустава и нарушение двигательной активности конечности, общее состояние улучшается, снижается болевой синдром.

Туберкулезный гонартроз

Туберкулез коленного сустава встречается реже специфического поражения бедра. Для патологического процесса характерны те же стадии, которые развиваются при спондилите и коксартрозе. В начале заболевания больных беспокоят периодические боли в колене при ходьбе, которые прекращаются после непродолжительного отдыха. Прогрессирование туберкулеза вызывает поражение синовиальной сумки и полости сустава, в результате чего резко нарушается его двигательная активность, нарастает интоксикация, усиливается болевой синдром.

Накопление воспалительного экссудата вызывает припухлость в месте поражения, покраснение кожи и повышение местной температуры. Контрактура колена приводит к атрофии мышц голени, в детском возрасте преждевременно окостеневают ядра роста в эпифизах, что вызывает укорочение конечности. Формирование натечных абсцессов на голени и стопе приводит к появлению свищей, трофических нарушений, присоединению вторичной инфекции. В период затихания болезни деформация костей голени и коленного сустава нарушает его полноценную подвижность.

Терапия костно-суставного туберкулеза

Лечение туберкулеза костей и суставов проводят хирургическим методом на фоне специфической комплексной антибактериальной терапии до и после операции (фтивазид, стрептомицин, ПАСК). Пораженная конечность или позвоночник подлежат иммобилизации на период активной фазы патологического процесса. Для этого используют гипсовую повязку, кроватку, лонгеты при условии госпитализации в специализированные туберкулезные стационары и санатории. Различают несколько видов хирургического вмешательства:

• радикальные операции – полное удаление разрушенных тканей костей и суставов;
• восстановительные операции – возобновление нормальной функции пораженных структур опорно-двигательного аппарата путем пластического замещения аналогичной тканью или имплантантами искусственного происхождения;
• реконструктивные операции – эндопротезирование костей и суставов при значительном разрушении и тяжелых анатомических дефектах.

Немаловажное значение имеет полноценное питание с повышенным содержанием белка (до 120 грамм/сутки), кальция, витаминов. Нежирное мясо животных, птицы, молочные продукты, фрукты и овощи должны входить в ежедневный рацион. Рекомендуют длительные прогулки на свежем воздухе, солнечные ванны, постепенное увеличение двигательной активности. В период реабилитации назначают физиопроцедуры и комплекс лечебной физкультуры.

Туберкулез суставов при ранней диагностике и проведении комплексной терапии имеет благоприятный прогноз. Особое внимание необходимо уделять детям и взрослым, страдающим легочной формой заболевания, а также лицам, состоящим в контакте с туберкулезными больными, низким социальным уровнем жизни, имеющим иммунодефициты. При развитии болезни лечение необходимо начинать на ранних стадиях патологического процесса, что значительно снизит анатомическую деформацию опорно-двигательного аппарата и поможет сохранить полноценную двигательную функцию суставов.

Туберкулез тазобедренного сустава симптомы

Поражения тазобедренного сустава также относятся к одной из частых локализаций костно-суставного туберкулеза и на его долю приходится около 20% случаев поражений костей при туберкулезе.

Поражения тазобедренного сустава также относятся к одной из частых локализаций костно-суставного туберкулеза и на его долю приходится около 20% случаев поражений костей при туберкулезе.

Если раньше считалось, что почти 60% случаев приходится на детей первого десятилетия жизни, то в настоящее время туберкулез тазобедренного сустава стал относительно часто встречаться у лиц старшего возраста.

Ранние клинические проявления специфического поражения тазобедренного сустава незначительны. Это хромота, которая сначала возникает периодически, а затем, через 2—3 месяца,становится постоянной. Боли носят непостоянный характер. Постепенно появляется ограничение движений и у детей возможно удлинение конечности.

При переходе процесса на сустав клинические симптомы становятся постоянными и выраженными. К болям присоединяется сгибательная контрактура, усиливается атрофия мышц бедра. Натечные абсцессы могут выявляться в передне-наружном отделе бедра, реже в области ягодичных мышц.

Артритическая фаза (при переходе процесса на сустав) на рентгенограммах характеризуется усилением остеопороза, который постепенно распространяется на все кости нижней конечности. Суставная щель асимметрично суживается, больше в верхне-наружных отделах. В дальнейшем сужение суставной щели достигает значительной степени. Суставные поверхности костей теряют свои очертания, их контуры становятся нечеткими, неровными. Выявляются краевые, без четких контуров содержащие секвестры, очаги деструкции костной ткани. Последние могут вызывать значительные разрушения вертлужной впадины, головки и даже шейки бедренной кости, смещение головки бедра вверх.

Стадия затихания характеризуется появлением четких контуров очагов деструкции в вертлужной впадине и в головке бедра, затем ободка склероза вокруг них. Остеопороз уменьшается. Появляются признаки репаративных процессов в виде толстых, расположенных вдоль силовых линий костных балок и уплотнение, склерозирование замыкательных пластинок. Могут выявиться в мягких тканях остаточные натечные абсцессы в виде более или менее плотных теней с признаками обызвествления. Остаточные каверны определяются в виде очагов деструкции костной ткани с достаточно четкими контурами и зоной реактивного склероза вокруг, с секвестрами в центре.

Постартритическая фаза характеризует последствия перенесенного туберкулезного процесса, связанные с ним деформации в виде хронических дегенеративных процессов по типу остеоартрозов, протекающих на фоне атрофии костной ткани.

Обострение процесса в постартритической фазе происходит в разрушенном суставе, и его причиной служат остаточные каверны, в особенности при наличии секвестров, и скопления казеозных масс в остаточных натечных абсцессах.

Дифференциальную диагностику первичных туберкулезных очагов, обнаруживаемых в костях, образующих тазобедренный сустав приходится проводить с костными изменениями при фиброзной остеодисплазии, костной кисте, остеоидной остеоме, эозинофильной гранулеме, остеобластокластоме, неспецифическом остеомиелите.

При проведении дифференциальной диагностики между туберкулезным оститом и остеоидной остеомой следует учитывать данные анамнеза, клинику и рентгенологические изменения.

При туберкулезном остите давность заболевания до первого обследования составляет, как правило, несколько месяцев.

Больных беспокоят боли, усиливающиеся при нагрузке и стихающие в покое. Отмечается выраженная атрофия мышц, выпот в полость сустава, ограничение движений, положительный симптом Александрова.

Больные с остеоидной остеомой обращаются за медицинской помощью обычно спустя год и более от начала заболевания.

Боли при остеоидной остеоме носят постоянный характер, типичны ночные боли. Атрофия мышц наступает при длительно существующих болях и не достигает значительной степени.

При рентгенологическом исследовании туберкулезный остит выявляется в виде очага деструкции костной ткани с нечеткими контурами, возможно с губчатыми секвестрами, остеопорозом в прилежащих отделах костной ткани. Локализуется процесс чаще вблизи ростковой зоны.

При субкортикальном расположении очага деструкции возникает прорыв кортикального слоя.

Периостальная реакция не типична.

При остеоидной остеоме очаг деструкции костной ткани располагается на уровне метадиафиза или диафиза длинной трубчатой кости, контуры его четкие, в прилежащих отделах — реактивный остеосклероз. При субкортикальном расположении очага деструкции — на его уровне наблюдается некоторое утолщение кости за счет гиперостоза.

При проведении дифференциального диагноза с эозинофильной гранулемой следует учитывать отсутствие атрофии мышц и повышения местной температуры. Характерно несоответствие достаточно выраженных рентгенологических симптомов и незначительных клинических проявлений.

При рентгенологическом исследовании в любом отделе длинной трубчатой кости выявляется крупный (один — два сантиметров в диаметре и более) очаг деструкции костной ткани с фестончатыми четкими контурами.

При субкортикальном расположении очага деструкции возможна деформация кости на этом уровне в виде вздутия или периостальная реакция.

При фиброзной остеодисплазии больные, как правило, не испытывают значительных болевых ощущений, а в основном предъявляют жалобы на постепенно нарастающую деформацию кости.

При рентгенологическом исследовании прежде всего обращает на себя внимание умеренно выраженная деформация кости, расширение ее в поперечнике. Очаги деструкции костной ткани множественные с нечеткими контурами, сочетаются с участками склероза, располагаются преимущественно интра- и субкортикально, вызывая неравномерное истончение кортикального слоя, однако его непрерывность сохраняется. Очаги деструкции костной ткани не содержат секвестров, часто отмечается симптом «матового стекла».

Костная киста может длительно не давать клинических симптомов и впервые выявляться при патологическом переломе. При рентгенологическом исследовании на уровне метадиафиза выявляется крупный очаг деструкции, который может занимать -весь поперечник кости и вызывать ее деформацию в виде вздутия. Контуры очага деструкции четкие, ровные, могут прослеживаться костные перемычки. При локализации в области шейки бедра может развиваться его деформация по типу «пастушьей палки».

Для неспецифического гематогенного остеомиелита, в отличие от туберкулеза, характерно острое начало, с болями и повышением температуры тела.

Туберкулез костей и суставов

Патологическая анатомия. Патологоанатомически костно-суставной туберкулез характеризуется образованием туберкулезных гранулем, большая часть которых подвергается обратному развитию, лишь единичные из них прогрессируют, давая начало первичному оститу. Первоначальный очаг представляет собой конгломерат бугорков с творожистым некрозом в центре. Вокруг развивается зона экссудации. Костные балки разрушаются, в крупных очагах некротизированная костная ткань секвестрируется. При дальнейшем прогрессировании происходит разрушение суставного хряща и процесс распространяется на сустав. В первую очередь поражается синовиальная оболочка. Она покрывается туберкулезными гранулемами, становится резко отечной, образуется воспалительный выпот в суставную сумку. Гной и омертвевшие массы из костного очага или полости сустава нередко прорываются в окружающие мягкие ткани, образуя туберкулезный натечный абсцесс (см. Натечник), который по межтканевым промежуткам может распространяться на значительное расстояние.

Анатомо-физиологические особенности детского организма, богато развитая сосудистая сеть эпифизов костей и тел позвонков в период их бурного роста обусловливают преимущественное поражение костно-суставным туберкулёзом детей. Возникновение его во многом зависит от внешних неблагоприятных факторов: неудовлетворительные бытовые условия неполное ценное питание, острые инфекционные заболевания, которые значительно ослабляют защитные силы ребенка.

[2]

Чаще встречается туберкулёз позвоночника — 40%, тазобедренного и коленного суставов — 20 %. Реже встречается туберкулёз других суставов, диафизов трубчатых костей. Спондилит (см.) обычно наблюдается в 2—4-летнем возрасте, коксит (см.) и гонит (см.) — в 4—7-летнем, а туберкулезное поражение суставов верхних конечностей — в возрасте 15—20 лет. Множественные очаги встречаются редко. Поражение диафизов трубчатых костей кисти и стопы возникает преимущественно у детей в возрасте до 3 лет. Чаще поражается несколько костей одновременно.

Клиника. Клинические проявления костно-суставного туберкулеза обусловливаются локализацией и характером патологического процесса. Выделяют три фазы заболевания: 1-я фаза — предартритическая (первичный костный очаг); 2-я фаза — артритическая со специфическим поражением сустава (в этой фазе выделяют три стадии заболевания — начало, разгар и затихание); 3-я фаза — постартритическая с временной стабилизацией процесса, но с постоянной угрозой обострения.

Самым ранним признаком заболевания является ухудшение общего состояния больного. Отмечается повышенная раздражительность, быстрая утомляемость и вялость ребенка, потеря аппетита, субфебрильная температура. Такое состояние без выраженного местного проявления заболевания (предартритическая фаза) может длиться несколько недель и даже месяцев. Биологические реакции с туберкулином (Пирке и Манту), произведенные в это время, указывают на туберкулезную сенсибилизацию.

Позже присоединяются местные проявления заболевания: изменение походки, хромота, боли, ограничение подвижности, мышечная атрофия. Они характеризуют первую (начальную) стадию артритической фазы.

В стадии разгара заболевания нарастают симптомы поражения сустава: появляются припухлость и выпот в суставе с повышением кожной температуры над ним, развивается контрактура, приводящая к порочному положению конечности. Наряду с атрофией мышц на пораженной конечности развивается утолщение кожной складки — симптом Александрова. Ухудшается общее состояние больного, температура повышается до 38—38,5°. Нередко образуются натечные абсцессы. Кожа над ними вначале бывает неизмененной, затем воспаляется, образуется свищ, через который выделяется содержимое натечника — беловатый жидкий гной с мелкими крошковидными массами. Присоединение вторичной инфекции значительно утяжеляет течение туберкулезного процесса.

Стадия затихания наступает медленно и постепенно: улучшается общее состояние, снижается температура тела, нормализуются показатели крови, воспалительные изменения в области сустава уменьшаются. При благоприятном исходе заболевания воспаление заканчивается, а остаточные явления и деформации характеризуют постартритическую фазу. При ранней диагностике и своевременно начатом лечении удается восстановить нормальную функцию пораженного органа.
Диагностика и лечение костно-суставного туберкулеза

Туберкулез костей и суставов

Из общего числа туберкулезных больных 10% приходится на долю костно-суставного туберкулеза. Заболевание поражает преимущественно ранний детский возраст. У взрослых первичные поражения костно-суставной системы крайне редки, и чаще приходится встречаться с выявлением скрыто текущего туберкулезного очага в кости или рецидивом затихшего ранее процесса. Туберкулез костей и суставов является одним из проявлений общей туберкулезной инфекции. Возбудитель попадает в костную ткань гематогенным путем в период ранней или поздней генерализации процесса. Излюбленной локализацией являются эпиметафизы длинных трубчатых костей и тела позвонков. Кость как орган с его тканевыми элементами — костной тканью, хрящом, надкостницей и костным мозгом — обладает своеобразной реакцией на туберкулезную инфекцию. Оказалось, что костная ткань, хрящевая ткань и надкостница весьма устойчивы к туберкулезной палочке, и местом наименьшего сопротивления в этой системе тканей оказался миелоидный костный мозг, располагающийся в губчатых отделах кости. Этим и объясняется частота поражений туберкулезом эпифизарных и метафизарных отделов.

Занос туберкулезных палочек в губчатые отделы кости происходит во время диссеминации. При этом в эпиметафизарных отделах костей развивается большое количество эпителиальных бугорков, которые в дальнейшем в подавляющем числе случаев подвергаются обратному развитию. Однако иногда образуется туберкулезная гранулема и развивается околосуставной костный очаг туберкулезного поражения. Величина, форма и место расположения очагов могут быть различными. Образование и дальнейшее развитие костного очага происходит медленно, незаметно, бессимптомно. Иногда он разрастается внутри кости на значительном пространстве и приводит к снижению прочности кости, что может повлечь за собой патологический перелом шейки бедра, тела позвонка и др.

Первичный туберкулезный остит может протекать изолированно довольно длительное время, однако в конце концов происходит переход процесса на сустав и развивается туберкулезный артрит.

Переход первичного остита на сустав происходит путем прорыва очага в сустав при разрушении покровного хряща или вследствие постепенного прорастания гранулемы. При туберкулезном артрите в процесс вовлекаются в той или иной мере все элементы сустава: синовиальная оболочка, суставная сумка, хрящи, суставные концы костей.

В первую очередь специфическому воспалению подвергается синовиальная оболочка, которая покрывается грануляционной тканью, в полости сустава появляется выпот, развивается отечность мягких параартикулярных тканей.

Суставной хрящ, хотя и не поражается первично туберкулезной инфекцией, тем не менее подвергается значительным неспецифическим изменениям — разрушению, разъеданию, которые носят, однако, очаговый характер, так как между суставными концами костей всегда остаются участки, покрытые хрящом.

Большим изменениям подвергаются суставные концы костей — в них происходит деструкция костного вещества, которая приводит к деформации сустава.

Описанные изменения в элементах сустава клинически проявляются в ограничении движений в суставе, болезненности при нагрузке, атрофии мышц, утолщении складки кожи и подкожной клетчатки в области пораженного сустава (симптом Александрова). Боли в суставе появляются тогда, когда процесс переходит с кости на сустав. Постепенно развивается деформация сустава, образуются контрактуры, подвывихи и другие патологические изменения.

Туберкулезное поражение костей и суставов часто сопровождается образованием натечных абсцессов, которые представляют собой туберкулезную гранулему, проросшую кортикальный слой кости и проникшую в окружающие мягкие ткани. Стенка натечного абсцесса состоит из двух слоев — наружного и внутреннего. Наружная оболочка имеет соединительнотканное строение и по мере формирования натечного абсцесса она становится все более плотной и приобретает структуру фиброзного мешка. Внутренний слой представлен рыхлой тканевой мембраной, состоящей из грануляций, покрытых местами наложениями из фибрина, детрита и гнойных элементов. В старых натечниках во внутреннем слое стенки откладываются известковые соли.

[3]

Характер содержимого натечного абсцесса изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала образования абсцесса. Вначале его содержимое представлено белесоватой плотной фибриноидной тканью, которая режется ножом. Затем она постепенно, вначале в центре, размягчается и превращается в гнойную массу. Количество гноя зависит от величины натечника и в отдельных случаях может превышать 1 л. По мере старения натечного абсцесса гнойная масса сгущается и приобретает характер крошковатой замазки.

Натечные абсцессы могут существовать годами. Они несут токсическую опасность, связанную с всасыванием продуктов распада тканей; механическую опасность, связанную с возможным сдавлением таких жизненно важных органов, как трахея, спинной мозг; главная их опасность состоит в превращении закрытого натечного абсцесса в открытый с образованием свища. Прорыв натечника происходит, как правило, через кожу, однако он может прорваться в полости и полые органы: глотку, пищевод, бронхи, перикард, толстую кишку, мочевой пузырь. Через свищевой ход происходит вторичное инфицирование содержимого натечного абсцесса, и заболевание приобретает более тяжелое, часто септическое течение.

Примерно в 10—20% случаев течение костно-суставного туберкулеза сопровождается свищами. В таких случаях говорят об открытом туберкулезе.

Образование свищей — плохой показатель течения болезни. Свищевые ходы, как правило, глубокие, извилистые, а иногда и множественные, поэтому чрезвычайно трудно поддаются лечению.

Этап I — предшествующий, предкостный: первичный комплекс (легочно-железистый) в легких или лимфатических узлах, ранняя генерализация туберкулезного процесса с метастазированием в костный мозг.

Этап II — основной, костно-суставной, с тремя фазами: первая фаза — преартрическая, первичный остит; вторая фаза — артрическая, вторичный артрит, с тремя стадиями: начало, разгар болезни, затихание; третья фаза — постартрическая, ограничение процесса и репарация.

Этап III — последовательный: длительная стабилизация, метатуберкулезный артроз (или рецидив), т. е. новая вспышка воспаления в переболевших тканях (артрозит).

В диагностике заболевания имеет значение не только локальный тонус, но и общее состояние организма.

Общая туберкулезная интоксикация характеризуется субфебрильной температурой, адинамией, апатией, потерей аппетита. Как правило, реакции Пирке и Манту являются положительными. Исследование крови позволяет выявить ускорение РОЭ и лимфоцитоз. Рентгенография выявляет наличие остеопороза, ограниченный очаг поражения, сужение ширины суставной щели.

Не последнее место, особенно при дифференциальной диагностике, отводится биологической пробе (морскую свинку заражают туберкулезной бациллой, находящейся в пунктате) и бактериологическому исследованию — выращиванию чистых культур туберкулезной палочки.

Лечение больных костно-суставным туберкулезом в нашей стране организационно поставлено таким образом, что каждый больной имеет возможность получить весь комплекс лечебных мероприятий. В специализированных костно-туберкулезных санаториях лечение сочетается с обучением и продолжается до выздоровления больного.

При лечении должно гармонично сочетаться воздействие на общее состояние организма и местный процесс. При этом большая роль отводится правильному режиму, рациональному питанию и максимальному использованию естественных сил природы.

При костно-суставном туберкулезе основным из антибактериальных препаратов является стрептомицин в сочетании с ПАСК и фтивазидом. Средняя продолжительность курса антибактериальной терапии 3 мес, а у больных с туберкулезом тазобедренного сустава и позвоночника — до 4—5 мес. Дозировка стрептомицина определяется из расчета 0,01 г на 1 кг веса больного, что соответствует суточной дозе для детей младшего возраста 0,25—0,3 г; для детей старшего возраста — 0,5 г и для взрослых — до 1 г. Фтивазид дается в таких же дозировках. ПАСК назначают в дозе 3—4 г для детей младшего возраста и 10—12 г для взрослых.

Ортопедическое лечение состоит в создании покоя для пораженного сустава путем иммобилизации конечности гипсовой повязкой. При туберкулезных поражениях позвоночника больной ребенок укладывается в гипсовую кроватку.

Большая роль в лечении костно-суставного туберкулеза принадлежит хирургическим методам лечения. Различают три типа операций:
1) радикальные вмешательства, целью которых является ликвидация очага болезни, удаление всех пораженных туберкулезом тканей (некроэктомии, синовэктомии, резекция суставов);
2) лечебно-вспомогательные, при которых сам туберкулезный очаг не удаляют, но создаются более благоприятные условия для заживления благодаря иммобилизации сустава (артродез) или позвоночника (спондилодез), фистулотомии и абсцессотомии;
3) корригирующие операции, направленные не столько на туберкулезный процесс, сколько на его последствия (внесуставные остеотомии, внутрисуставные корригирующие и стабилизирующие операции, артропластики при последствиях перенесенного суставного туберкулеза).

Туберкулез тазобедренного сустава: симптомы, лечение и прогноз

Туберкулёз тазобедренного сустава носит второе название «коксит» являясь одним из подвидов туберкулёза костей, затрагивающего губчатые участки с обильным кровоснабжением. При этом поражение тазобедренного или коленного суставов стоит на втором месте после туберкулёза позвоночника и занимает 20% случаев внелёгочной формы инфекции.

Чаще всего костит входит в общую группу туберкулёзного спондилита, при котором поражается позвоночник, а также крупные суставы. Из-за него помимо болевого синдрома наблюдается ограничение суставной подвижности с возможным укорачиванием конечности и последующим полным разрушением сустава с искривлением кости.

Происхождение заболевания

Туберкулёз тазобедренного сустава – это инфекционное поражение костной ткани, причиной которого являются микобактерии, а, точнее, микобактерии туберкулёза или МБТ

Микобактерии по своей структуре — это представители царства бактерий, однако, имеют яркую грибковую ДНК, что дарит им следующие уникальные свойства:

• Крайнюю живучесть и способность продержаться до восьми лет без носителя при благоприятных условиях окружающей среды.
• Устойчивость к кислотам, щелочам или хлору.
• Изменчивость и быструю приспосабливаемость к различным лекарствам.

Класс микобактерий насчитывает довольно много разновидностей, но только некоторые из них способны провоцировать туберкулёз у человека:

1. Палочка Коха.
2. БЦЖ или бычий туберкулёз.
3. М. bovis.
4. М. africanum, распространённый преимущественно в Африканских странах.
5. М. microti, поражающая мелких животных, в основном грызунов, и людей при проблемах с иммунитетом.

Заражение чаще всего происходит от человека к человеку воздушно-капельным путём, через кровь, предметы быта, личные вещи или продукты питания. Подхватить туберкулёз от животных можно при тесном контакте с крупным рогатым скотом, употреблении молочных продуктов от больной особи или мяса, не прошедшего тщательную термическую обработку. Вероятность заболеть от других видов довольно мала, но есть, особенно при низком иммунитете.

Причины развития туберкулёза тазобедренного сустава

Острая форма туберкулёза также называется открытой, характеризующейся тем, что бациллы возбудителя активно выделяются в кровоток, с которым распространяются по всему организму. Обычно развитие заболевания выглядит следующим образом:

Фиброзный анкилоз – довольно частый исход этой формы недуга. Он представляет собой разрастание фиброзной (соединительной) ткани, из-за которой движение становится невозможным. Как осложнение бывает переход фиброзной формы в костную, при которой из-за абсолютного разрушения хряща кости полностью сращиваются с изменением внутреннего строения. При этом вернуть подвижность уже невозможно, но, как плюс – происходит исчезновение болевого синдрома.

Классификация

Сначала туберкулёз подразделяется на лёгочную и внелёгочную форму, к которой, в свою очередь, относится туберкулёз костей, со следующей классификацией:

• Спондилит – область поражения позвоночник.
• Гонит – коленный сустав.
• Коксит тазобедренный.
• Омартит – плечевой.
• Оленит – локтевой.
• Туберкулёз лучевого сустава и запястья.
• Голеностопного сустава и стопы.
• Туберкулёз трубчатой кости.

Коксит проходит через 3 фазы развития:

1. Преартритическая или приспондилитическая, когда инфекция находится только в костной ткани и симптомы поражения отсутствуют.
2. Артрическая спондилитическая характеризуется яркой специфической симптоматикой, гноеобразованием в суставной полости, разрушением сустава.
3. Постартритическая и постспондилитическая – когда воспалительный процесс полностью прекращается или затухает, а сустав разрушается, целиком потеряв подвижность, с возможным развитием осложнений в виде атрофии мышц, деформации кости или укорачивания конечности.

Помимо характерных симптомов туберкулёза, которые сложно не заметить при его переходе в острую форму, при развитии остита может наблюдаться следующее:

• Изменение походки.
• Хромота.
• Косолапие.
• Ограниченность движения сустава.
• Боль.
• Потеря эластичности мышц.
• Мышечные спазмы.
• Припухлость с повышением температуры в районе поражённого сустава.
• Утолщение кожной складки над больным местом.
• Атрофия мягких тканей.
• Образование сквозного свища из сустава с выделением серого гноя и зернистых вкраплений.

На начальном этапе преартритической или приспондилитической стадии симптоматика отсутствует, а заболевание можно выявить только с помощью специальных анализов и оборудования.

Диагностика

Диагностика туберкулёза тазобедренного сустава проводится у пациентов, чей недуг перешёл в открытую форму или присутствуют перечисленные симптомы в сочетании с повышенным риском инфицирования (контакт с заражённым, ранее перенесённый туберкулёз, проживание в районе с частой заболеваемостью, низкий иммунитет и др.).

Учитывая специфику недуга, чем раньше выявить туберкулёз, тем выше вероятность полного излечения и меньше риски различных серьёзных осложнений, многие из которых ведут к инвалидизации.

Если есть подозрение на инфицирование, больной проверяется на туберкулёз при помощи Манту или более точного диаскинтеста, действующего по её принципу, а также существует несколько видов анализов крови на туберкулёз:

1. Интерфероновый – аналог Манту, выявляющий знакома ли иммунная система с микобактериями.
2. Квантифероновый – аналог диаскинтеста, который может сказать были ли в крови у больного патогенные бациллы МБТ, способные вызвать туберкулёз у человека.
3. Иммуноферментный – анализ на присутствие антител к МБТ.
4. ПЦР – проверка на наличие в крови больного следов ДНК возбудителя.

Чтобы подтвердить диагноз, проводится биопсия тканей сустава и цитология.

Для того чтобы более детально рассмотреть картину поражения, проводятся следующие мероприятия:

• Рентген, на котором видно истончение костей и начало остеопороза, изменение поверхности хряща, образования в полости сустава и сужение суставной щели.
• Компьютерная томография позволяет более подробно рассмотреть внутрисуставные очаги воспаления.

Однако, на ранних стадиях эти методы могут ничего не дать, так как недуг ещё не успел разрушить достаточное количество тканей сустава.

Лечение туберкулёза проводится при помощи специальной разновидности химиотерапии с применением сразу нескольких групп особых сильнодействующих противомикотических антибиотиков. Врач никогда не выпишет один или два препарата, так как из-за особенности возбудителя быстро приобретать устойчивость к лекарствам и передавать её потомкам, очень трудно подобрать лечение с первого раза. В этом случае полезно знать источник заражения, так как тогда специалист увидит, какие лекарства назначались и к каким из них у бацилл иммунитет. Кроме того, очень важно соблюдать схему приёма, так как нарушение лечения спровоцирует привыкание МБТ к лекарству, а подобрать новое будет сложно.

Затем идёт активная стимуляция естественного иммунитета больного всеми доступными способами: от специальных препаратов до приёма витаминов и методов народной медицины, согласованных с фтизиатром. Это в разы облегчает лечение, так как в норме лейкоциты должны сами справляться с возбудителем или хотя бы удерживать их в очаге поражения, не позволяя распространяться по организму.

При туберкулёзе костей очень часто назначаются большие дозы витамина D, который призван ускорить регенерацию тканей, уничтожаемых бациллами, а также препятствовать изменению строения кости.

Чтобы после туберкулёза тазобедренного сустава снизить вероятность укорочения и искривления конечности или потери функций самого сочленения, необходимо ортопедическое лечение в виде иммобилизации (закреплении в неподвижном анатомически правильном состоянии) конечности и ношении специального корсета после выздоровления или в периоды затухания недуга из-за ослабленных мышц.

При сильном нагноении, изменении строения сустава, его полном разрушении, чрезмерном искривлении или укорочении кости необходимо оперативное вмешательство для удаления омертвевшей плоти, гноя, вытягивания конечности или протезирования.

После полного выздоровления проводится курс физиотерапии и ЛФК для того, чтобы убрать атрофию мышц и восстановить подвижность.

Заниматься самолечением туберкулёза методами народной медицины или самостоятельным употреблением лекарств категорически запрещено, так как это в разы ухудшит ситуацию, спровоцирует падение иммунитета и может быть опасно для жизни. Кроме того, из-за уникальной изменчивости МБТ противомикотические препараты постоянно совершенствуются и меняются.

Стоит помнить, что даже при благоприятном течении недуга и выявлении его на ранней стадии терапия занимает от нескольких месяцев до нескольких лет, а костная форма является более тяжёлой разновидностью недуга, а потому требует особого внимания.

Профилактика

Лучшая профилактика туберкулёза, как и любых других инфекционных заболеваний – поддержание естественного иммунитета на нормальном уровне, прежде всего полноценным питанием, равномерными физическими нагрузками и витаминизацией.

Прививки от туберкулёза, к сожалению, не существует. БЦЖ, которую ставят детям, не вырабатывает иммунитет как таковой, а лишь знакомит организм с одной из разновидностей микобактерий. Это не снижает риск заражения, но может уменьшить вероятность перехода заболевания в открытую форму в случае инфицирования.

На сегодняшний день ведутся споры на тему нужна ли БЦЖ вообще и чего от неё больше: вероятной пользы или риска огромного количества осложнений после вакцинации. Манту и вовсе не является прививкой: это способ узнать были ли в организме какие-либо разновидности микобактерий или нет, что свидетельствует о склонности человека к заражению.

Регулярная постановка Манту может помочь вовремя увидеть падение иммунитета и вероятное развитие заболевания. Чтобы выявить заражён человек или нет, применяют диаскинтест, который говорит именно о том, болеет пациент или нет. Для получения полной картины многие врачи рекомендуют регулярно проводить Манту с диаскинтестом одновременно. Эти анализы можно делать и взрослым, так как флюорографией выявить туберкулёз на ранних стадиях нельзя.

Последствия и осложнения

При раннем диагностировании и адекватно проведённом лечении последствий можно полностью избежать. Если кости и ткани сустава подверглись значительному разрушению, может быть, придётся прибегнуть к удалению поражённых участков, эндопротезированию или полной замене сустава.

При неправильном лечении, поздней диагностике или несоблюдении предписаний может развиться искривление конечности, её укорачивание, хромота, ограничение подвижности в суставе, а в тяжёлых случаях полное разрушение сочленения со сращением костей и совершенной потерей двигательной функции.

Также не стоит забывать, что, несмотря на то, что туберкулёз излечим, любая его форма является смертельно опасной. Процент смертности у детей чуть ли не 10%, в зависимости от региона. У взрослых показатели ненамного ниже, а около 25% ВИЧ-инфицированных погибает именно от него.

При ранней диагностике и своевременном лечении больные чаще всего полностью выздоравливают. В некоторых случаях может остаться хромота или ограничение подвижности.

Источники

1. 
   Синельникова, А. А. 323 рецепта против подагры и других отложений солей / А. А. Синельникова. — М. : Вектор, 2013. — 213 c.
2. 
   Шевелев, И. Н. Дегенеративно-дистрофические заболевания / И. Н. Шевелев, А. О. Гуща. — М. : АБВ-пресс, 2010. — 176 c.
3. 
   Рассел, Джесси Артрит / Джесси Рассел. — М. : VSD, 2012. — 250 c.